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1、第三十三章 大肠肛门疾病 概论,外科教研室,一、肛肠专科诊治疾病的范围,肛管良性疾病：痔、肛裂、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂等肿瘤性疾病：结直肠息肉、结直肠肿瘤炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病功能性疾病：顽固性便秘、肠易激综合征肛门皮肤病：肛周湿疹、肛门瘙痒症、肛周性传播疾病,二、肛管直肠的解剖与生理,（一）直肠（二）肛管（三）肛门括约肌（四）肛管直肠周围间隙（五）肛管直肠的生理功能,（一）直肠,1直肠的位置在第三骶椎平面与乙状结肠相接在尾骨稍上方与肛管连接全长约12 cm,2、直肠壶腹,3、肛直角,4直肠与腹膜的关系,上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）或直
2、肠指子宫凹陷（女）下段直肠全部位于腹膜外,4直肠与腹膜的关系,5、直肠壁的构成,6、直肠瓣,（二）肛管,上端与直肠相接下端为肛门全长约3cm,肛管内部解剖结构,（）直肠柱（）肛门瓣（）肛隐窝或肛窦（）肛乳头（5）齿线,直肠柱、肛门瓣,肛隐窝或肛窦,肛乳头（肛门镜下所见）,齿 线,直肠与肛管的分界线由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成外观呈锯齿状是临床上重要的解剖标志,齿 线,齿线的临床意义,齿线上下组织在以下几方面各不相同：组织结构供血动脉静脉回流淋巴回流神经支配,组织结构,肛管上皮,直肠粘膜,供血动脉,静脉回流,直肠、肛管的静脉,上方经路 侧方经路 下方经路,淋巴回流,神经支配,齿线的临床意义,（三
3、）肛门括约肌,在肛管外侧，有外括约肌和耻骨直肠肌属随意肌在肛管内侧，有内括约肌属不随意肌,肛门外括约肌,皮下部 浅部 深部,肛提肌,起自骨盆侧壁，斜行向下止于直肠下部两侧、呈漏斗形的一层宽而薄的肌肉其中靠直肠的部分为耻骨直肠肌,耻骨直肠肌,起于耻骨，呈倒字型环绕直肠收缩时，将肠管拉向耻骨联合增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角是肛门括约肌中重要的部分,耻骨直肠肌,肛门内括约肌,为直肠的环肌在齿线平面增厚而成围绕肛管的上,内括约肌,肛管直肠环,组成：内括约肌、外括约肌深、浅两部、耻骨直肠肌在肛管直肠连接处是括约肛管的重要肌群手术时被完成切断，可造成大便失禁,肛管直肠环,（四）肛门直肠周围间隙,以
4、肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个）、直肠后间隙肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）,肛门周围间隙,骨盆直肠间隙,坐骨直肠间隙,直肠后间隙,直肠后骶骨前两侧骨盆直肠间隙的后中间,肛管直肠的生理功能,排便和控便吸收水分和部分药物,三、病因病机,常见发病因素风、湿、热、燥、气虚、血虚,常见发病因素,风：善行数变，多挟热便血量多色鲜红湿：重浊趋下，性缠绵肛门下坠、湿疹、肛瘘热：易伤津动血、常与湿互结便秘、便血燥：耗伤津液、肌肤失润便结、肛裂,常见发病因素,气虚：无以摄纳脱垂 正不胜邪病程延长血虚：血为气母气虚 无以濡养创口迁延难愈,四、辨 证,（一）辨症状1便血2
5、、肿痛3、脱垂4、流脓（二）辨部位,（一）辨症状,1便血 问诊要点便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附）颜色：鲜红或暗红有无肛门疼痛结合患者的年龄进行分析,内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少直肠癌：暗红色血性黏液儿童便血：有痛多为肛裂 无痛多为直肠息肉,2、肿 痛,肿胀高突、疼痛剧烈湿热阻滞微肿微痛气血不足兼湿热下注,3、脱 垂,内痔脱出、直肠脱垂气血虚弱、中气下陷内痔脱出嵌顿、直肠息肉脱出湿热下注,4、流 脓,脓出黄稠带粪臭湿热阻滞脓出稀薄、不臭或微臭气血虚衰兼湿热下注,（二）辨部位,内痔好发于截石位3、
6、7、11点肛裂好发于截石位6、12点血栓性外痔好发于截石位3、9点,检查记录,用截石位表示前面会阴为12点、后面骶尾部为6点左面中央为3点、右面中央为9,五、肛门直肠疾病的检查,1、检查体位2、检查方法,检查体位,侧卧位,膝胸位,检查体位,2、检查方法,（1）常规检查1）肛门视诊2）直肠指检3）肛窥镜检查,直肠指检的重要性,是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤的早期发现有重要意义。80%的直肠癌可在直肠指检时被发现在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于未作直肠指检下消化道疾病应常规作直肠指检,直肠指检内容,a.肛门括约肌的紧张度b肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、硬度、光滑度、活动度和肠腔是否
7、狭窄）c在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈d检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液,2.结肠镜检查,适应症：原因不明的便血、黏液脓血便、慢性腹泻、粪便变形、腹痛、肛门直肠疼痛等,3.X线检查,钡剂灌肠（气钡双重对比造影）瘘管造影排粪造影结肠运输试验,4.病理检查,活体组织、手术标本明确病变性质,六、治 疗,内治外治手术,内治,清热涼血涼血地黄汤、槐角丸清热利湿萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤清热解毒黄连解毒汤、仙方活命饮清热通腑大承气汤、脾约麻仁丸,内治,活血化瘀活血散瘀汤补养气血八珍汤、十全大补丸生津润燥润肠丸、五仁丸补中升陷补中益气汤,外治,1、熏洗法：功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒方药：如苦参汤等,外治,2、敷药法：功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。适应症：肛门炎症、出血、疼痛等方药：如生肌膏、四黄膏等。,外治,塞药法：功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等方药：如化痔栓、太宁栓等,复习思考题,齿线的临床意义是什么？肛管直肠环的组成？肛门直肠周围有多少个间隙？肛门指检时要注意什么？,THANK YOU!,
