大肠癌的诊断预防.ppt

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1、大肠癌早诊和预防,大肠癌早诊的基本途径,自然人群普查癌前疾病的随访与监视遗传性大肠癌综合征的预测与干预,自然人群普查 的作用,五.大肠癌普查中应注意的问题,一.普查可提高大肠癌早诊率-中国北方地区普查结果-,1988-1989年覆盖自然人群：126 800；检出大肠癌14例DukesA:2;DukesB:1；DukesC期 2；DukesD期2；拒绝手术或失访者7;DukesA+DukesB:21.4%;大肠癌检出率：32.6/105 解放军医学杂志 1990；15（1）；30-321990-1991年覆盖自然人群：265 360人检出大肠癌25例:DukesA:4;DukesB:9;Duke

2、sC:6;DukesD:3;分期不明确：3；DukesA+DukesB:52%;大肠癌检出率：24.32/105 中华肿瘤杂志 1993；15（3）：230-232 2001年覆盖自然人群：48 100；检出大肠癌12例:DukesA:4;DukesB:7;DukesC:1 DukesA+DukesB:91.6%;大肠癌检出率：60.45/105；人群患病率36.57/105 中华消化杂志 2002；22（7）：395-397,浙江嘉善县大肠癌普查(1990),30岁自然人群：75 813；检出大肠癌34例大肠癌分期：DukesA+DukesB:71.4%;DukesC+DukesD:28.6

3、%大肠癌检出率：54.3/105 中华流行病杂志 2000；21（6）：430-433,广州地区普查结果,无症状人群：11 964筛检方法：粪便隐血试验初筛，结肠镜精查大肠癌10例(检出率83.6/105)早期大肠癌：4例（40%）大肠癌的基础与临床 上海科学技术文献出版社 第一版 1999 上海,一组连续16年大肠癌普查结果,时间-19872002,每年56月普查一次,连续16年人群-3002名50岁以上自然人群分组-连续接受普查者为A组(普查组)3年以上未接受普查者为B组(未普查组)方法-序贯粪隐血试验初筛,结肠镜精查发现腺瘤时,肠镜下切除,每年复查肠镜,两组大肠癌分期,组别 大肠癌分期

4、失访 A、B期 A B C D 所占比例 A组 5 12 1 0 3 94.44%B组 0 2 9 2 4 29.42%,大肠癌患者生存率,组别 生存5年 生存 5年 死于其它 失访 例数%例数%疾病 A 12 75*4 25 2 3 B 4 33.3 8 66.7 1 4*P0.05,三.大肠癌普查对发病率的影响,明尼苏打13年累计发病率比较（2000年资料）未筛检组：1每年筛检组：0.8每两年筛检组：0.83N Engl J Med 2000;343(22):1603-7,大肠癌检出情况,组别 大肠癌 大肠癌 漏检 大肠癌 大肠癌 检出例数 检出率 例数 漏检率 发生率 A组 21 58.

5、31/105 6 22.22%74.97/105B组 17 141.48/105*P0.05;(切除腺瘤的结果),四.自然人群筛检策略,自然人群的分类,自然人群大自肠肿瘤普查流程,大肠癌家族史的危险性,家 族 背 景 患 癌 危 险美国一般人群一生患大肠癌的危险 6%1个一级亲属患大肠癌2-3倍2个一级亲属患大肠癌3-4倍有50岁以前患大肠癌的一级亲属3-4倍1个二级或三级亲属患大肠癌1.5倍2个二级亲属患大肠癌2-3倍1个一级亲属患大肠腺瘤2 倍,六.大肠癌筛检方法的 研究进展,普查策略的选择,一般危险人群：粪隐血试验/年；乙状结肠镜/5年或全结肠镜/10年粪隐血试验简便、无创、便宜；但效率

6、差直接肠镜效/价比最佳,但合并症会增加风险和费用，只用于高危险人群普查方案的选择：依效/价比、依从性、合并症以及影响检查的其它因素决定；粪隐血试验符合国情澳大利亚研究：化学法隐血试验,限制饮食将减少13%的依从性，文献推荐粪免疫隐血,粪便标志物的分类,漏出性标志物：血红蛋白、白蛋白等分泌性标志物：糖基黏液蛋白等脱落性标志物：脱落细胞、DNA等,粪隐血试验的研究动向(免疫粪隐血试验与肠镜检查的对照),近段结肠癌远段结肠癌 P 敏感性1cm腺瘤 11.2 24.5 0.0007高度异增 34.6 32.3 0.0003癌 56.5 69.6 0.26Dukes A 42.9 55.2 0.56Du

7、kes B 50 83.3 0.26Dukes C/D 55.6 92.9 0.03特异性晚期腺瘤 94.5 95癌 94.4 94.5 Gastroenterol 2005;129:422-28,序贯粪隐血筛检方案,化学粪隐血试验+免疫粪隐血试验+结肠镜检查,粪隐血试验的改进序贯法,方案 敏感性 特异性 诊断符合率 预示阳性 预示阴性%CFOBT 95.92*75.54+80.85 58.02 98.13 IFOBT 95.92*89.21+90.96 75.81 98.41 SFOBT 93.88*94.24+94.15 85.19 97.76*P0.05+P0.05+SFOBT与IFOB

8、T比，P0.05 中华医学杂志2005；85:697-700,三种隐血筛检结直肠癌的效/价比*,FOBT 癌 正常 隐血 肠镜 肠镜和 元/例 提高检出效率后 结肠 例数 例数 隐血(元)所需经费(例)化 3+47 34 969 159 48329.85 1028.29学 2+38 16 646 94 28619.9 753.16法 1+29 12 323 70 21209.95 731.38免 3+47 15 969 148 46338 985.91 疫 2+43 5 646 100 31292 727.72法 1+35 1 323 67 20746 592.74序 3+46 8 969/9

9、69 128 40967.35 890.59 906.35贯 2+37 2 646/646 80 25711.9 694.92 755.17法 1+28 1 323/323 56 17655.95 630.57,大肠脱落细胞,正常大肠粘膜上皮脱落1-5x1010/24小时收集方案腹泻法普通粪便法检测方法普通光镜法图像分析方法DNA指数分析法K-ras基因红外吸收谱法,li:晚期成团癌细胞,li:早期癌细胞,粪便中的淋巴瘤细胞,粪便DNA的临床筛检价值,DNA突变的检测：APC,K-ras,P53,BAT-26Syngal的报告：61名大肠癌患者，DNA 突变率64%；A、B期57%，C、D期-

10、71%1个标志物阳性-46%，2个阳性-40%，3个-14%近段和远段结肠癌敏感性相同 Am J Gastroenterol 2002;97:s109,粪便DNA试验的无症状者验证,方法：81个中心；5486名无症状者 每人接受3天粪隐血，1次粪DNA，肠镜 粪DNA列阵：P53;K-ras;APC共21个突变位点 结果：DNA列阵 粪隐血 敏感性 特异性 敏感性 特异性 癌 52.0%94.4%13.0%95.2%高危险腺瘤 18.2%10.8%N Engl J Med 2004;351:2704-14,粪便DNA的临床诊断价值,患者：116例结直肠癌；83名健康人粪便DNA:APC,K-r

11、as,P53,BAT-26结果：癌：敏感性及特异性71%和88%Gastroenterol 2005;129:1918-27,粪便DNA的临床诊断价值,分 期 腺瘤 部 位进展 高度 低度 近端 远端 异增 异增例数 68 18 20 29 1 12 11 39 52多个 43 7 14 21 1 4 2 15 34DNA敏感性%63 39 70 72 100 33 18 38 65 癌 大 小 腺 瘤 大 小 5 不详 5例数 20 32 13 3 7 13 3 多个 10 21 10 2 1 3 2DNA敏感性%50 66 77 67 14 23 67 Cancer 2006;106:27

12、7-83,APC、K-ras、P53 粪便检测结果正常11例中-重度异型增生 5例 可疑癌 4例癌26例合计46例我们的结果：敏感性为 76.09%（35/46）,.遗传预测与干预性治疗,一.大 肠 癌 的 构 成,JPS?%,二.遗传性大肠癌的预测,HNPCC:MMR基因FAP:APC基因P-J综合征：LKB1基因JPS综合征：SMAD4;PTEN;BMPRIA基因,三.遗传学预测的原则,1.什麽人可进行遗传学预测?有明确的癌家族史实验结果有明确的解释(FAP,HNPCC,PJS,JPS)实验结果对诊断和处置有帮助2.遗传学试验结果的解释先证者结果 家族成员结果家族成员结果的解释 发现有意义

13、突变#发现相同突变 阳性 发现有意义突变 未发现相同突变 阴性 未发现突变 不做试验 不能评价 意义不明确的变异*不做试验 不能评价#突变影响编码基因产物*突变不引起编码蛋白功能变化,.癌前疾病的监视与随访,大肠癌癌前状态：大肠癌术后大肠腺瘤溃疡性结肠炎,一.大肠癌手术后随访,术前：非梗阻性大肠癌一次肠镜 梗阻性大肠癌钡灌肠/模拟肠镜术后：3-6个月肠镜一次（清除同步癌）术后肠镜正常1；3；5年复查 有息肉按息肉随访 有家族史/遗传性大肠癌综合征缩短随访时间 低位直肠癌每3-6个月随访一次Gastroenterol 2006;130:1865-1871,二.腺瘤癌变,1cm腺瘤：每年1%癌变；

14、20年累计为24%Gastroenterol 1987;93:10091cm腺瘤:5年内不会癌变；扁平凹陷型病变 癌变速度大大快于息肉型病变 Int J Cancer 1986;38:173,三.腺瘤随访,低危险腺瘤：1或2个3个；1cm；绒毛状；高度异型增生连续3年镜检增生性息肉：10年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885,四.溃疡性结肠炎(UC)恶变,116篇报告的荟萃分析：UC恶变率为3.7%，我们资料为 0.87%(2/327)UC恶变的危险因素：长期不愈10年为2%；20年为8%；30年为18%病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8

15、%有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为33%Gastroenterol 2006;130:1634-1648,五.UC恶变的分子事件,散发性腺癌:APC K-ras DCC P53正常 早期 MSI 中间 晚期 黏膜 腺瘤 腺瘤 腺瘤 癌 UC恶变:P53 MSI DCC K-ras APC无异增 不确定异增低度异增 高度异增 癌,六.UC伴异型增生(一),自然发展史：无异增不确定异增低度异增高度异增癌但有例外：如I L L N IL LL N C Dukes C2NI I I L N N-Dukes C2 C Dukes B2 C Dukes C1L L

16、 Dukes B1-Dukes AH Dukes A_低度 12 24 36 48 60 72月异型N无异增;I不确定;L低度;H高度;C癌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,UC伴异型增生(二),UC活检发现 高度异型:42%有同步癌 低度异型:16%有同步癌10个前瞻研究:从低度异型发展为高度异型增 生/癌的5年累计率54%Gastroenterol 2006;130:1634-1648,七.异型增生的监视方案,扁平 息肉样 扁平 可能阳性 可能阴性 或 3-6个月 6-12个月结肠切除 重复内镜 重复内镜 切除息肉 6个月内 1-2年 其它部位 重复内镜

17、重复内镜 有/无异增 有无异增 有 无 有 无 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,高度,低度,不确定,无,八.溃结的肠镜监视注意事项,扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙结肠每5cm活检4块每套标本分放取材可疑或隆起样病变也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检监视肠镜前应用药抑制活动性炎症用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,九.降低溃结发生CRC的危险,每年肠镜随访：降低45-67%的危险应用5-ASA：降低53-75%的危险应用叶酸和去氧胆酸有

18、一定程度降低 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,十.大肠癌癌前病变的干预性治疗,1.无效干预：维生素C，饮食干预，全麦加胡萝卜素，全麦及维生素C、E，熊去氧胆酸 有效干预：钙剂，硒，NSAIDs,十一.非甾体抗炎药物(NSAIDs)对肿瘤性病变治疗的历史,1983年William Waddell报告了NSAIDs治疗FAP三个前瞻性随机对照试验：Sandler证明阿司匹林可减少10%结肠腺瘤的发生Baron发现小计量阿司匹林比大计量预防腺瘤复发更有效Benamouzig提示160mg和300mg预防腺瘤复发均有效,十二.NSAIDs的不良反应和选择性NSAIDs的研发,上胃肠道溃疡和消化道出血非选择性NSAIDs长期应用胃肠不良反应接近50%选择性NSAIDs比非选择性胃肠不良反应少50%第一代COX-2抑制剂：Celecoxib、Rofecoxib第二代COX-2抑制剂：Lumiracoxib、Parecoxib,十三.在肿瘤预防性治疗中NSAIDs的与注意事项,年龄大、需同时预防心、脑血管疾病者：阿司匹林不需要预防血管性病变、经济条件较好的年轻人：选择性COX-2抑制剂安全性：选择性COX-2抑制剂不能与阿司匹林、抗凝药、糖皮质激素合用；既往有溃疡病历史或高龄患者预防胃肠反应：加用胃粘膜保护剂,谢谢！,