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1、大面积烧伤病人 护理查房,重症医学科,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤定义,1、局部反应2、全身反应,烧伤引起的病理变化,轻度,较严重,局部反应：,严重,毛细血管扩张、充血致 红肿。,毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。,损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。,全身反应：,血容量减少低血容量性休克,能量不足和负氮平衡，电解质紊乱,免疫功能降低感染性休克,深二度烧伤,一度烧伤,浅二度烧伤,三度四分法,三度烧伤,烧伤程度分类,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下 中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。烧伤 面积不足10%,烧
2、伤程度分类,烧伤程度分类,重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积10%19%；或。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的分期,休克期 36-48小时,感染期2-4周,修复期,简要病史：患者做午饭时不小心引火烧身，全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻下行双手环形焦痂切开减张术，术后为进一步监护治疗转入ICU。,简要病史：,T36.4 P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHg神志清、精神可 既往史：既往有高血压病史3年，收缩压最高180
3、mmHg左右，未给予规律治疗，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行辅助检查,简要病史,专科情况：全身多部位可见烧伤创面，总面积约25%TBSA。创面分布于头部、面部、颈部、双耳廓、四肢。创面肿胀明显，基底苍白色或焦黄色不等，创面基底质韧，呈皮革样改变，可见栓塞血管网，双手指末端血运差，创面感觉迟钝。鼻腔前庭鼻毛烧焦，口唇外翻，咽部轻度充血，无呼吸困难。,诊断：,1.全身多部位火焰烧伤25%TBSA 2.电解质紊乱 低钠、低氯、低钾血症 3.高血压病（3级 极高危）,治疗计划,1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。2、入科后活血、扩
4、容、化痰、抗生素控制感染，纠正电解质紊乱，抑酸、保护胃黏膜等营养支持治疗。3、完善相关检查，指导治疗。,护理诊断及预期目标,1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有 关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈 合2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期,护理诊断及预期目标,3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关预期目标：病人营养得到改善，体重稳定4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症,护理诊断及预期目标,5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定
5、6.知识缺乏 预期目标：病人及家属能了解疾病相关 知识7.潜在并发症：应激性溃疡、压疮等 预期目标：病人未发生并发症,心理护理,呼吸道护理,补液护理,感染护理,创面护理,营养支持护理,护理措施,1、保持呼吸道通畅（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。（2）吸氧（3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等（4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。,2.补充液体，维持有效循环（1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静
6、脉压等。（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。,3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻身一次。（2）控制室温于2832，湿度70%左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。,3.创面护理要点,4、感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流 装置的房间（2）严密观察病情，以早期发现和处 理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面 感染（4）加强各种治疗性导管的护理，严 格无菌操作,5.加强心理护理（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗
7、。,6.营养支持护理,（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。,（2）早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。（3）不能经口进食者，给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。,7.并发症的观察和护理,感染（1）保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理。,应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。,谢谢！,
