妇科肿瘤的护理.ppt

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1、妇科肿瘤的护理,第十六章,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,第一节 子宫颈癌的护理,【定 义】发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌,【病 因】多因素发病机制三环节：易感上皮、性活动、致癌因子(病毒、细菌)高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病,【组织发生和发展】正常宫颈上皮的生理：原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的

2、区域,为宫颈癌好发部位,鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：reserve cell 转化 主要是未成熟的鳞状细胞 无表、中、底三层之分鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入 多见宫颈糜烂愈合过程,【病理】1 CIN【定义】CIN-宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生级：上皮的下1/3异形，级：上皮的下2/3异形，级：几乎累及上皮全层,原位癌：上皮内癌全层极性消失，细胞显著异型基底膜完整，可累及腺体,2.宫颈浸润癌：90-95%鳞癌，5-10%腺癌 巨检四种类型:外生型-菜花型向外生长

3、内生型-深部浸润、桶状宫颈溃疡型-凹陷溃疡或空洞颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,宫颈癌菜花样型,显微镜检：镜下早期浸润癌 间质浸润深5mm 宽7mm 浸润癌浸润超过以上范围,【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移1.直接蔓延：外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔,2.淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为:一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外二级组髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁3.血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等,【临床表现】1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血-接触性出血，绝经后出血 阴道排液-

4、水样 米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛 尿路 肠道 神经 尿毒症 全身衰竭恶病质,2.体征：宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈 溃疡,空洞阴道-赘生物宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,妇产科护理学,第 三十五 讲,主讲教师：过志君,东南大学远程教育,【诊断】病史、临床表现（症状、体征）辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材 巴氏染色分级 级正常，炎症 可疑 可疑阳性 阳性 需进一步检查 假阴性10-35%,2.碘试验：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：紫色、紫红色为阳性 蓝白色阴性，提示无恶性变,4.阴道镜：观

5、察异型上皮选择活检点,5.活检：交接部3。6。9。12。四点 或可疑部位 取材包括上皮和间质组织 6.宫颈管搔刮术 指征：刮片级及以上,但宫颈活检阴性者 刮出物送病理,【鉴别诊断】糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等 活检为唯一的鉴别,【护理诊断】,焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,【治疗护理措施】,一.预防措施1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中,重度宫颈糜烂,二.治疗 综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗1.CIN：级 消炎、随访，级 局部手术，术后随访 级 全

6、子宫切除 切盼生育可锥切 术后严格监测,2.镜下早浸癌：a1 子宫全切术 a2 子宫次根治术两者均可保留卵巢脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴,3.浸润癌：手术：b-a 子宫根治术+盆腔淋巴结清扫,放射治疗：适用各期 早期内照为主 晚期外照为主 勿过量避免放疗并发症（直肠炎 膀胱炎 生殖道瘘）,手术+放疗：术前放疗缩小病灶 或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗,三.护理要点,1.加强心理护理建立良好护患关系健康教育取得家属配合采取必要的保护性医疗措施2.协助病人接受各种诊疗方案3.鼓励病人摄入足够的营养,4.指导病人维持个人卫生5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗术前心理护理阴

7、道准备认真执行术前护理活动6.协作术后康复7.做好出院指导,【随访】第1年：1/月3，1/23月第2年：36月一次第35年：6月一次第六年起：每年一次内容：临床检查 胸透 血象 B超,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,复习思考题,1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.宫颈癌的护理诊断及护理要点5.名词解释：CIN 宫颈移行带区,妇产科护理学,病

8、 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,第二节 子宫肌瘤的护理,【概况】女性生殖系最常见的良性肿瘤 由平滑肌组织增生和结缔组织组成 又称子宫平滑肌瘤 发病率：育龄妇女20%,【病因】确切的病因尚不明了 据临床表现，提示与女性激素有关,【类型】根据生长的部位 子宫体肌瘤（92%）子宫颈肌瘤（8%）根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤 60-70%浆膜下肌瘤 20%粘膜下肌瘤 10-15%,肌壁间肌瘤：占60%-70%，最多见肌瘤位于子宫肌壁内周围被肌层

9、包围，形成假包膜,浆膜下肌瘤：占20%肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层,粘膜下肌瘤：占10%-15%近宫腔的肌瘤向宫腔生长表面覆盖子宫内膜,多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上,多发性肌瘤,【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)玻璃样变性(2)囊性变(3)红色变性(4)肉瘤变(5)钙化,【临床表现】1.症状：症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切,(1)月经改变：最常见的症状出血原因：宫内膜面积增大 宫缩不良 内膜增生过长,浆膜下肌瘤-无月经改变壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长肌瘤

10、坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净,(2)腹部包块：质硬、不规则(3)白带增多：(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)压迫症状：尿频 排尿障碍 尿储留 肾盂积水 便秘(6)不孕与流产：(7)继发性贫血：,2.体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现妇检-子宫增大,表面不规则 宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块感染者阴道臭味脓液,【诊断及鉴别诊断】：一.诊断：病史、症状、体征 妇科检查 疑难的病例的辅助诊断-B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影,二.鉴别诊断：子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤 子宫肌腺病及肌腺瘤 盆腔炎性包块 子宫畸形：双子宫、残角子宫,【护理诊断】,潜

11、在并发症:出血性休克知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识,【治疗护理措施】一.治疗 应根据患者的年龄、生育要求 症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一)保守治疗：1、期待疗法：定期随访 小肌瘤 无症状 近绝经,2、药物治疗：指征-肌瘤小于孕2月子宫,症状较轻 近绝经 不能耐受手术雄激素：丙酸睾丸酮黄体生成激素释放激素类似物三烯高诺酮米非司酮,(二)手术治疗：指征:肌瘤大于孕2.5月子宫 症状明显致继发贫血者手术方式 肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术：次全或全切 无生育要求 疑有恶变,二.护理要点1.心理护理2.健康教育3.手术者同腹部手术护理,病 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量

12、多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,复习思考题,1.子宫肌瘤有何临床症状？2.子宫肌瘤的分类?3.肌瘤变性有哪些?,妇产科护理学,病例,病例：女,56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？,第三节 子宫内膜癌的护理,又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多数为腺癌,【流行病学】占女性癌总数7%女性生殖道恶性肿瘤2030%高发年龄5861岁 近年发病有上升,【病因】确切病因仍不清楚1.雌激素对内膜的长期持续刺激2.子宫内膜增生

13、过长：不典型增生过长30%发展内膜癌3.体质因素:肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三联征）未婚 少产4.绝经期延后：危险性增加4倍5.遗传因素：20%有家族史,【病理】1.巨检：多位于宫底部近宫角处弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层较少浸润肌层局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处 易侵犯肌层,内膜癌局限型,2.镜检：多种组织类型内膜样腺癌：80%-90%腺癌伴鳞状上皮化生：鳞状上皮良性-腺角化癌 鳞状上皮恶性-鳞腺癌透明细胞癌：细胞胞浆丰富、透亮 核异型居中 恶性度高 易发生早期转移,浆液性腺癌：复杂乳头样结构 核异型性大 高度恶性 易广泛累及肌层 脉管 无肌层浸润也可腹膜播散,【转

14、移途径】1.淋巴转移(主要途径):淋巴转移腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结2.直接蔓延及广泛种植3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等,【临床表现】早期无明显症状1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓（1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血（2）阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性（3）下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛（4）全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热及全身衰竭,2.体征：子宫大、质地软、活动度欠佳附件包块、活动度差宫旁或盆腔内有不规则结节,【诊断】1.病史：年龄、高危因素等2.临床表现：症状 体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血,应先排除子宫内膜

15、癌,3.辅助检查：分段诊刮,病理组织学检查：最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度细胞学检查：为子宫内膜癌筛查的方法宫腔吸液涂片阳性率90%B型超声检查：了解子宫大小、宫腔形状子宫内膜厚度及有无赘生物肌层有无浸润及深度,宫腔镜检查：直视观察宫颈及宫腔情况指导活检，提高阳性率应注意癌细胞扩散问题,子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓 全面查体，妇科检查 细胞学检查 经阴道或腹部B超检查 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显增厚 肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、活检 宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期,【鉴别诊断】1

16、.围绝经期功血2.老年性阴道炎3.黏膜下肌瘤或息肉4.原发性输卵管癌5.老年性内膜炎并宫腔积脓6.宫颈管癌、子宫肉瘤,【预防】1.普及知识，定期防癌2.正确使用雌激素3.警惕不规则阴道流血4.重视高危患者,【治疗】据子宫大小、肌层是否被浸润、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定原则：以手术为主 辅以放疗及化疗,【随访】1.术后2年内：3月一次2.术后35年：6月一次3.内容：盆腔检查 胸片 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125 必要时-CT MRI,病例,病例：女,56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一

17、步做哪些检查？,复习思考题,1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？最确切的方法是什么？2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？,妇产科护理学,病例,病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件34cm包块，内为液性暗区。问题：如何处理？,第四节 卵巢肿瘤的护理,概 述：卵巢组织复杂，肿瘤类型多其中10%为恶性早期无症状，因而诊断困难卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 2530%,【危险因素与发病因素】1.家族史及遗传因素：家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20%2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度3

18、.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关,4.生殖因素：不孕危险性 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50%5.外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）,【组织学分类】P2621.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90%2.性索间质肿瘤：占5%3.脂质（类脂质）细胞瘤 4.生殖细胞肿瘤：占20-40%5.性腺母细胞瘤 6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.未分类肿瘤 8.转移性肿瘤：5-10%9.瘤样病变,【常见卵巢肿瘤病理特点】,1.

19、上皮性肿瘤浆液性肿瘤：良性囊腺瘤：常见 25%多为单侧，壁薄，淡黄囊液单纯型-单房、壁光滑乳头型-多房、内面粗乳头,浆液性囊腺瘤,临界恶性囊腺瘤：低度恶性中等大，多双侧乳头囊外生长核大色深但低分裂相无间质浸润5年存活率达90%以上,浆液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤4050%(最常见的卵巢恶性肿瘤)多双侧，体积较大 半实性、多房，内外乳头 细胞无极性，核分裂多 间质浸润 5年存活率2030%,(2)粘液性肿瘤：良性囊腺瘤：占卵巢良性瘤的20%恶变率510%多单侧、体积大(人体最大的肿瘤)常为多房、乳头少可自破形成腹膜黏液瘤,临界恶性黏液性囊腺瘤：低度恶性 较大，少数双侧 多房，内乳头细小 核大色深但

20、低分裂相 无间质浸润,粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤10%多单侧，瘤体较大 半实性，细胞明显异型 有间质浸润 预后较浆液性癌好 5年存活率4050%,卵巢内膜样肿瘤 良性少见 临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：镜下极似子宫内膜癌 单侧，中等大 有乳头，血性囊液 5年存活率4050%,2.生殖细胞肿瘤畸胎瘤 多胚层组织构成 多为囊性 良恶性取决组织分化,成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：占卵巢肿瘤的1020%生殖细胞肿瘤的8597%畸胎瘤的95%5-15cm中等大，壁光滑，单房单侧内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼,畸胎瘤,未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤5年存活率20%由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成主要为原始神经组织多

21、实性，好发青少年复发及转移率高,无性细胞瘤 中等恶性 好发青春期，生育期 中等大、实性，可有分叶状 多单侧，右多于左 间质多有淋巴细胞浸润 对放疗极敏感 5年存活率90%,内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 罕见，恶性高 单侧，瘤体较大 瘤细胞产生AFP 生长快，转移早 预后差,3.卵巢性索间质肿瘤：占卵巢恶性肿瘤5-8%来源原始性腺及间质,颗粒细胞瘤：占性索间质肿瘤的80%发病高峰45-55y 单侧，实性或部分囊性 细胞可有黄素化 肿瘤组织分泌雌激素 5年存活率80%少数在治疗多年后复发,卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧 切面实性，灰黄色 分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好,纤

22、维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征-纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退,4.卵巢转移性肿瘤占卵巢肿瘤510%原发灶癌乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他库肯勃瘤特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差,【卵巢癌的转移途径】,1.直接蔓延，种植播散：主要转移途径高危区横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等,2.淋巴道转移：重要转移途径,可达50-60%.原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响

23、转移率有三种方式横膈为转移的好法部位3.血行转移少见 终末期可转至肝、肺,【临床分期】,FIGO分期（1986）根据临床、手术、病理,国际抗癌联盟UICC的TNM分期 T原发肿瘤 N局部淋巴结 M远处转移后附a，b，0，1，2等 表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移应用限于首次治疗的患者,【临床表现】,1.良性肿瘤：病程长，发展慢，无症状中等大以上可自扪及包块有压迫征，并发症症状检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好,2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水早期无症状病程短，发展快晚期恶病质、疼痛、压迫征检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大腹水征象,妇产科护理学,【诊断】,病史：年龄、月经

24、、婚育 生活习惯、过去史、家族史临床表现：症状 局部体征辅助检查：,卵巢肿瘤的辅助检查细胞学检查：阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细针穿刺包块抽吸活检,2.B型超声波检查：检测肿块部位、大小 形态、性质、来源 区别良恶性：按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级,放射学诊断：CT、MRI腹腔镜：诊断、分期，治疗,肿瘤血清标志物：抗原标志物 CA125：上皮性癌，35u/ml AFP：内胚窦瘤 CEA：黏液性囊腺癌激素 HcG：原发绒癌 E2：功能性肿瘤酶 AKP：转移性癌,【鉴别诊断】,1.良恶性肿瘤的鉴别：,良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水,2.卵巢囊肿与腹水

25、的鉴别：腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音 有移动性浊音 无移动性浊音 B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变,恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤,【并发症】,1.蒂扭转：发生率10%中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，突然一侧腹痛，恶心，下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管结局：感染、坏死、破裂。处理：确诊后立即手术,2.破裂：发生率3%原因：自发 外伤表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血,腹膜炎 休克，检查：腹压痛、肌卫、包块缩小处理：立即

26、剖腹探查。,3.感染：少见 多为扭转、破裂结局，或邻近感染灶蔓延。表现：发热、腹痛 肌紧张 WBC升高 处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。,4.恶变：早期不易发现表现：肿瘤增大快，双侧性,出现腹水属晚期,【治疗护理措施】,1.良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。瘤样病变短期观察。2.恶性肿瘤：治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗。,【随访与监测】,1.时间：术后1年：每月一次 术后2年：3月一次 术后3年：6月一次3年以上：每年一次2.内容：症状 体征 全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物,病例,病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件64cm包块，内为液性暗区。问题：如何处理？,复习思考题,1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？4.名词解释：梅格斯综合征 库肯勃瘤,