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1、妇科门诊之 不孕症,南昌大学第三附属医院妇产科 肖玲,初次门诊,定义：女性无避孕正常性生活12个月未受孕（原发性、性）。病史采集：不孕年限、盆腔疼痛、低热、白带异常、性生活频率；盆腔炎、附件炎、盆腔包块和（或）腹腔手术史；近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史等。月经史：初潮年龄、周期和频率、经期长短、经量变化和有无统计；婚育史：婚姻状况、孕产史、有无孕产期并发症。其他：既往史、个人史、家族史等。,初诊检查,体格检查：发育、营养、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等，注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）妇科检查。白带常规、尿常规、血常规、血型（ABO、Rh）肝肾
2、功能、DD、乙肝、丙肝、HIV、Tp阴道B超。必要时宫颈癌筛查：,生殖内分泌检查,抽血时间：月经第2-5天（d2-5）查性激素6项，抽血前先做阴超和尿HCG，双侧卵巢没有大于10mm的卵泡可以抽血；闭经2月以上，尿HCG（-），阴超双侧卵巢没有大于10mm的卵泡，子宫内膜厚度小于5mm，按基础性激素检查；双侧卵巢窦卵泡（2-10mm）少于10个、年龄大于35岁以上妇女检查抗苗勒氏管激素，选择性查抑制素B；月经第21天或排卵后6-8天复查孕酮、E2；P大于5ng表示已排卵，大于10ng黄体功能正常；,常规查TSH、血糖（PCOS、肥胖、月经稀发者检查OGTT、IRT、糖化血红蛋白）、不孕不育抗体
3、（较大争议）；TSH异常者复查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白、OGTT、胰岛素释放试验；肥胖者查血脂、肝功、肾功，了解有无代谢综合症；怀疑免疫功能异常者选择性检查抗磷脂抗体、ANA、风湿等。,生殖内分泌检查,子宫输卵管造影,造影时间：月经干净后2-7天（不超过月经12天），如果月经周期较长，超过了月经12天，做阴超检查，子宫内膜厚度小于8mm，可以做子宫输卵管造影；造影前检查：白带常规、尿HCG、血常规、心电图；造影结果的处理：双侧或单侧输卵管通畅或通畅伴周围粘连、输卵管形态正常、柔软、平行或下行，一般不需要治疗输卵管，下月开始促排卵。,输卵管造影异常的处
4、理原则,输卵管宫角部或峡部近端堵塞，可以试行输卵管通液治疗，或宫腔镜下输卵管导丝介入疏通输卵管；远端堵塞可以性腹腔镜联合宫腔镜输卵管造口+美蓝通液；输卵管积水做造口术成功率很低，即时输卵管通畅，因为输卵管内膜皱襞已消失或/和失去功能，并且炎性积水对子宫内膜产生干扰，建议切除或结扎输卵管后做试管婴儿；总之，输卵管阻塞绝大多数无治疗希望，试管婴儿是最佳选择。,促排卵（COH）助孕-时机,内分泌异常者，先服12个月的避孕药或克龄蒙或芬吗通再促排卵。下个周期D2-3天复查性激素异常项目，如高LH、高T或高PRL等；如PCOS、LH/FSH23，口服达英35，二甲双胍1-2片 Tid。下个周期D2天复查
5、LH/FSH。比值小于2或LH小于10可以促排卵；如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH23，D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通。下周期D23复查性激素正常后或高FSH小于1015可以促排卵。每周期促排卵或查性激素时都要在D25天先做阴超检查和尿HCG（生化妊娠与月经难以区分），没有大于10mm卵泡才能测性激素或促排卵。,有生育要求但持续无排卵或稀发排卵的不孕患者，如PCOS及下丘脑-垂体性排卵障碍患者；排卵障碍导致的不孕；黄体功能不足；配合试管婴儿、原发不明不孕症、轻型子宫内膜异位症等。,促排卵（COH）助孕-适应症,促排卵（COH）助孕-慎用情况,1.原发或继发性卵巢功能低下；2
6、.血栓栓塞家族史活血栓形成倾向；3.患性激素相关恶性肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌治疗前后）,促排卵（COH）助孕-禁忌症,1.高促性腺激素性无排卵：FSH40U/L；2.先天性生殖道畸形或发育异常；3.双侧输卵管堵塞/缺失；4.急性盆腔炎症或严重全身性疾病不适合妊娠者；5.对卵巢刺激药物过敏或不能耐受等；6.哺乳期妇女；7.男方因素（无精子症等）,促排卵（COH）药物小知识-克罗米芬,是在一定的雌激素水平下才能起作用的，因此需在雌二醇的基线水平100pg/ml时，能引起单个优势卵泡的迅速增大，因此我们一定要知道病人的雌激素水平，必要时在克罗米芬的同时给予雌激素药品。具体用法：第一个月，在
7、周期的59天，给予50mg/d，以后每周期增加50mg，最大可达200250mg/d（9版教材150mg）“克罗米芬反跳”现象：即服用克罗米芬的当月未怀孕，而在停药一段时间后却意外怀孕。临床上常见，主要是在促排过程中精神过于紧张影响卵泡排出和卵管的蠕动。,促排卵（COH）药物小知识-来曲唑,因克罗米芬有一定抗雌激素作用，使宫颈粘液质量差、子宫内膜薄、卵泡未破裂黄素化等，致使高排卵率低妊娠率；来曲唑（LE）无抗雌激素作用，妊娠丢失发生率也低。适用于对CC低反应的患者。包括CC抵抗（CC连续使用3个周期无优势卵泡发育且至少一次剂量达到150mg）和虽有排卵但内膜薄不利于孕卵着床。普遍认为，LE可以
8、拥有所以CC抵抗的PCOS患者。,促排卵（COH）药物小知识-来曲唑,使用方法：1）单一连续用药，d3开始，2.5mg7.5mg/d，共5d。2）单次用药：d3，单次口服20mg，其优点是可使芳香化酶制剂在早卵泡期浓度更高，作用更强，而LE半衰期短，在排卵期已基本代谢完全，所以更安全。3）与促性腺激素（Gn）联合使用：周期的37d用LE，周期第7d加用FSH/HMG至HCG日。LE和Gn合用可以减少Gn用量，增加卵泡数。,促排卵（COH）药物小知识-HMG,HMG（人绝经期促性腺激素、尿促性腺激素）小知识：由等量的FSH和LH组成。它不作用与丘脑，而是作用于卵巢，因此不受情绪影响。与克罗米芬相
9、比3个优点：1）更易引起卵巢反应；2）不会产生抗雌激素效应；3）可产生多个排卵前卵泡（易出现多胎）具体用法（单用）：于月经周期的早期（在优势卵泡出现以前），以使药物发挥最大效用。给药的通常每天2-4瓶，当卵泡达到成熟，在接近排卵和黄素化的时候，就适时注射500010000U的HCG。,促排卵（COH）药物小知识-HMG,HMG和克罗米芬合用：月经d5开始，服用克罗米芬5d，在停用克罗米芬后（d10天）再 使用75150U的HMG，根据B超监测卵泡发育情况调整剂量，卵泡大于18mm（或24h雌激素水平达100150ug）停用，停用HMG 24小时后，注射HCG500010000U促排。（最可能出
10、现的排卵时间是HCG后2436小时）注意事项：易出现OHSS，对LH值高者，如PCOS，只用75U。卵巢过度刺激综合征：促排过程中发生率约20%，重症者14%。及早发现很重要，下腹不适或饱胀感、腹痛、恶心、呕吐、卵巢增大。严重可致胸闷、气急、尿量减少、胸水、腹水、卵泡囊肿破裂出血、电解质紊乱等。,促排卵（COH）助孕-处方,克罗米芬50mg/d（或来曲唑2.5mg/d、或他莫昔芬10mg/d），共5天，D35天开始，（PCOS者加二甲双胍）；月经稀发或闭经者，只要排除了已排过卵，任何时间可以开始促排卵。没有排卵第二周期加到100mg，最大剂量150mg；阿司匹林50100mg/d，共1520天
11、；叶酸0.4mg/d，孕前13月开始服用；HMG 75 IU/d,D10开始，酌情注射25天不等。麒麟丸、坤泰胶囊、定坤丹、滋肾育胎丸等中成药择一服用。,阴超测排卵,月经D12开始阴超测排卵；卵泡每天增长1.2mm2mm，根据卵泡大小确定还要注射几支HMG，决定下次做阴超时间未用促排药物常规测排卵：D10开始监测，1112d也可以，直径1315mm开始时间间隔为23d，大于16mm开始12天1次；月经不规则者从D3开始，间断或持续长时间监测，延长监测时间，大于10mm优势卵泡，1828mm成熟卵泡，排卵前3天至1天都可以试孕。小卵泡排卵：直径未达到18mm即排卵（因卵泡发育不良，可能自然流产，
12、与FSH低下及LH峰提前出现有关），下周期D7-9天开始监测，15mm时每天监测。,注射HMG方法,卵泡直径小于10mm，HMG 1支*45d。卵泡直径1012mm，HMG 1支*34d；卵泡直径1214mm，HMG 1支*23d；卵泡直径1416mm，HMG 1支*12d。每天注射1支HMG1支，持续5-7天卵泡无明显生长，改为递增法，每天注射2支，3天后阴超，如卵泡明显增长，改为每天1支，,促排卵（COH）助孕-诱发排卵,卵泡大于1820mm成熟，当日或次日注射HCG500010000IU，或丙氨瑞林0.30.45mg肌注，或达菲林0.10.2mg皮下注射诱发排卵，3选一注射即可。注射后第
13、二三日嘱患者同房，48-72小时阴超检查卵泡有无排出。注射达菲林48小时卵泡未排出，只要没有发生OHSS的风险，可以注射HCG10000IU诱发排卵；同样，注射HCG48小时未排卵，可以注射达菲林0.2mg诱发排卵。成熟卵泡大于3个和中等卵泡（14mm）较多时不建议注射HCG，选择GnRh-a类药物（达菲林、丙氨瑞林），以妨发生卵巢过度刺激综合征。,促排卵（COH）助孕-补充黄体,卵泡排出后，口服黄体酮1214天（注射HCG诱发排卵的，注射后4天口服10天黄体酮即可），服完1214天黄体酮后次日自己验尿HCG，怀孕了查血HCG及P；也可在排卵810天检查血HCG。如未妊娠于月经25天阴超检查，
14、如无大于10mm卵泡继续促排卵。,促排卵（COH）助孕-关于卵泡囊肿,月经第25天阴超检查大于10mm卵泡为卵泡囊肿，不宜促排卵。1014mm的卵泡囊肿无需治疗，月经1012天阴超复查，如果囊肿消失可以开始注射HMG促排卵，囊肿存在，5天后再次复查阴超。月经5天内大于15mm的卵泡囊肿，选择口服避孕药（达英等）21天，下月月经25天复查阴超，囊肿消失再促排卵,促排卵相关之子宫内膜观察,月经期子宫内膜厚度一般为25mm。排卵前内膜7mm时妊娠率明显下降，小于6mm时将不会有妊娠发生。卵泡大于12mm时子宫内膜厚度约6mm，如6mm，口服大剂量雌激素刺激子宫内膜生长。补佳乐6-8片/天，分2-3次
15、口服，服到下次阴超测排卵（北京协和最大剂量每天18片，特别注意有血栓病史的人禁用雌激素）；卵泡大于16mm时内膜厚度应大于8mm；卵泡成熟时（直径大于1820mm）子宫内膜最佳厚度为914mm；内膜厚度符合标准后，补佳乐改为24mg/d，逐渐减量。,促排卵相关之子宫内膜观察,既往子宫内膜反应不良，口服克罗米芬同时可以服用补佳乐每天2片（2片不影响卵泡发育，卵泡小于12mm之前，用大剂量补佳乐可以抑制卵泡发育），到下次阴超检查时可以酌情调整剂量。卵泡大于12mm时子宫内膜厚度小于6mm，阴道放置芬吗通白或红片，每天1片，或皮肤涂爱斯妥每天2次。排卵后每天口服芬吗通黄色片1片补充黄体，共14天。,促排卵相关之子宫内膜观察,每毫克雌激素至今使用后血雌二醇浓度：补佳乐口服后E2浓度22.09pg/ml，芬吗通白色片口服后E2浓度19.1pg/ml，阴道放置芬吗通白色片后E2浓度589.65pg/ml，等于口服28片 补佳乐的效果。,谢谢大家！,26,
