妊娠时限异常流产、早产、过期妊娠.ppt

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1、,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,妊娠时限异常,妊娠时限异常,十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩37周42周,提前-强扭的瓜不甜-流产、早产流产28周早产28周37周,延后-藤干瓜瘪-过期妊娠42周,流产、早产、过期妊娠定义,流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,流 产abortion,概念,自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终止者。发生率10%15

2、%。早期流产多见，占80%，其中2/3为隐性流产（也称生化妊娠）。,分类(1)流产方式分类(2)时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion（12周孕）人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion（12周孕至28周孕）(3)临床分类:(4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion 难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion 不全流产 incomplete abortion 流产合并

3、感染 septic abortion 完全流产 complete abortion有生机儿,病因,1、胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%-60%。染色体数目异常 三体、X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物均可引起染色体异常,2、母体因素：全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。,强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。免疫功能异常：妊娠

4、犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。4、环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。,12,病理,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕6周示意图,13,病理,妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意图,14,病理,妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠20周示意图,15,临床表现,阴道流血腹痛

5、根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产先阴道流血，再腹痛晚期流产先腹痛，再阴道流血,16,临床类型,先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）,特殊类型,稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion）,流产的临床类型,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,各种类型

6、流产的相互鉴别诊断,19,特殊类型,诊断,病史体征辅助检查：对诊断有困难者，可采用(l)妊娠试验:尿HCG 连续测定血HCG的动态变化(2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查。注意 动态观察,宫颈功能不全的诊断,有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。

7、,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别：异位妊娠（尤其宫颈妊娠）葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血,23,诊断与处理先兆流产,诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。,24,诊断与处理难免流产,诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期流产及时清宫 晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出 必

8、要进行清宫术,25,诊断与处理不全流产,诊断：症状：妊娠物部分排出 部分残留于宫内 大量阴道出血，甚休克 妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内或残留 于宫内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克 抗炎等治疗,26,诊断与处理完全流产,诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理,27,诊断与处理 稽留流产,诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周药物引产,术前应排除凝血功能障碍,28,诊断与处理复发性流

9、产,黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）,诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗,29,诊断与处理流产合并感染,诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术,目的和要求,掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。,早 产Preterm birth,每年英国有60万例活产（早产的比率接近）约有8000 例胎儿出生时体重低于 1500g每年约有1600 例死亡5100

10、例发现有中等肾功能不全的畸形每年约有600 例发展成为脑瘫(approx.15 million RMB/child).,33,定义：,妊娠28周至37周间分娩,占分娩总数515随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周。,发病率：,定义：早产娩出的新生儿 特征：1000g体重2500g 各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,自发性早产 最常见，占45%未足月胎膜早破早产治疗性早产,早产的分类（按发生原因）,早产的原因,孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素,年龄40岁

11、体重45kg 营养不良 流产,早产史 吸烟、酗酒习惯 伴急慢性疾病 子宫颈机能不全 子宫畸形,孕妇方面,高危因素,（子宫畸形类型:双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）,早产原因,双胎、羊水过多等子宫过度膨胀 胎盘早剥、前置胎盘胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,占早产的30%-40%,胎儿胎盘方面,早产原因,早产的原因：医源性因素,母儿安全受到威胁,医生决定提前终止妊娠者,早产原因,阴道流血或血性分泌物,早产的诊断,规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至3cm或胎膜早破 早产不可避免,子宫收缩,临床征象,注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别：不规则，无痛感，不伴宫颈管消失和宫口扩张等改变。,规律或不规律宫缩，伴宫颈管进行性

12、缩短先兆早产,规则宫缩（20分钟4次，或60分钟8次），伴有宫颈的进行性改变；宫颈口扩张1cm以上；宫颈容受80%，早产临产,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,方法 阴道超声:测量宫颈管长度及宫颈内口漏斗形成情况（宫颈长度25mm或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险大）,早产的预测,阴道后穹隆棉拭子:检测胎儿纤维连结蛋白,孕20周后，fFN50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能,43,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周,早产的治疗：原则,胎膜已破，早产不可避免,早产的治疗：原则,胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩延长孕周,提高早产儿存活率,早产治

13、疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,用药指征：34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h4次,促胎肺成熟,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,根据作用机理药物分5类,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban（阿托西班）,作用机制,-肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,催产素

14、拮抗剂,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,抑制宫缩药物,前列腺素合成酶抑制剂,钙通道阻滞剂,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周34周，停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫

15、缩,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.控制感染,分娩期处理,52,1.预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,早产的预防,53,4.怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托,择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术,早产的预防,病例,患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月经规律，停经50天出现早孕反应，孕18周感胎动，孕7周产检

16、B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮16岁，5/35天，无痛经。24岁初婚，34岁再婚，爱人40岁，体健，G4P1，15年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。查体：T 36.8、P 90次/分、R20次/分、P 110/75mmHg，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm，腹围105cm，头先露，胎心149次/分，未衔接。可触及弱宫缩，持续2025秒，间隔78分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失60%

17、，头先露-2。,Q1 该患者的产科诊断。Q2 该患者是否应该开始药物治疗？Q3 该患者的治疗目标是什么？Q4 治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？,问题：,过期妊娠postterm pregnancy,57,定义,妊娠42周尚未分娩,占分娩总数315,发生率,病理,1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退,2.羊水 量明显减少，孕42周后约30%发生羊水过少。粪染率增加，为足月孕的23倍，若伴羊水过少，则粪染率达71%。,病理,3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）,胎盘功能正常,胎盘功能减退,（1）正常生长或巨大儿,病理,（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限,围产儿,母体,增加

18、手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间判断胎儿安危 胎动计数 电子胎儿监护：无应激试验（NST）或OCT B型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量 脐血流仪查胎儿脐动脉血流S/D比值 羊膜镜,诊断,处 理,避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠,处理,（1）胎儿情况良好,（2）胎盘功能低下 胎儿储备下降,分娩方式的选择,引产术（labor induction）,剖宫产,引产术,引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）,Bishop评分 7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟,促宫颈成熟的方法,（2）PGE2阴道制剂,66,（1）宫颈扩张球囊,产程处理,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征,目的要求,了解自然流产、早产的病因及临床表现。熟悉流产发展阶段、特殊类型及其处理原则。掌握早产促胎肺成熟、抵制宫缩的治疗原则。了解过期妊娠的诊断，熟悉促宫颈成熟及引产的治疗原则。,谢谢,