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1、第十章 男子节育与绝育,湖南中医药大学 刘朝圣,一、男子参与计划生育的重要意义,20世纪60年代以前，育龄夫妇控制生育的主要手段是使用男子或需要男子合作的方法，即体外排精、避孕套、输精管结扎和周期性禁欲。,与历史上曾有过重要作用相反，今天，在所有避孕方法中，男子方法所占比例不到1/3。这个数据表明，在生育调节中尽管男子仍然广泛参与，但由于现代女性避孕技术的引入，以及全球避孕普及率的持续上升，依赖男子方法避孕夫妇的人数明显下降。,不可否认，在两性生活中，女性面临着男子无法相比的生殖健康风险。女性不仅要面对与生育相关的疾病风险，还要承担与避孕相关的不良反应，以及意外或非意愿妊娠的结果。这个事实，促
2、使世界上多数计划生育规划现实地将女性作为主要的服务群体。,然而，在大多数社会中，男子在生活的几乎所有方面，从生育与避孕的个人决定，到政府各级的政策和方案决策，都具有极大的权利。忽视男子在这个领域的作用，可能阻碍国家和地区避孕普及率的上升。计划生育规划向男子领域内扩展，不仅有利于控制家庭规模和降低生育率水平，而且有利保障育龄妇女的生殖健康，进一步改善和提高妇女的社会地位。,就生物学角度而言，男子应当与完全有可能在生育控制中承担更多的责任。首先，生殖活动的启动是由男子主导的。两性之间必须传递的只有精子。如果能阻止精子与卵子接触，或使精子在与卵子结合前失能，就可能阻止受孕的发生。,其次，男子的生育期
3、比女性长得多。女性的生育期平均30年，生育高峰大约15年。而年龄对男子的生育能力没有明显影响，超过百岁男子的睾丸中仍然可以见到正常的精子发生。这意味着在当今世界，有生育能力男子的数量远远超过妇女。男子构成了一个不容忽视的计划生育目标群体，在某种程度上，男子实行节育对控制人口增长的贡献更大。,二、男子节育研究的特殊性,20世纪20年代和30年代早期，男子和女性生殖系统的研究基本处于同等水平，但20世纪下半叶，男子节育方法的研究进展却远远落后于女性研究。仅就避孕药的研究现状，男子比女性至少落后40年。导致这种差异的原因是综合性的，涉及技术、经济和社会等诸多因素。,当女性已有权选择多种有效率极高，并
4、且完全可逆的现代避孕技术，即从口服避孕药和宫内节育器，到Norplant皮下埋植系统和各种激素避孕针时，男子节育方法除了技术上所作的某些改进外，一个多世纪以来几乎没有突破性进展。,男子节育方法的某些固有缺陷，如输精管结扎的外科性质和相对的不可逆、体外排精和避孕套对性过程和性兴奋的干扰等限制了男子节育方法的广泛应用。世界上绝大多数避孕夫妇（74%）依赖女用方法，部分是由于可供男子选择的方法有限。,三、男子节育研究的可能途径,男用方法研究的终期目标是能可逆性干扰精子发生或受精能力而不损伤性欲和性功能，并且起效迅速、使用简便，并能被各种不同社会和文化背景的人群所接受。,男子的生殖活动是一个涉及精子发
5、生、成熟、排放、在女性生殖道内运行、获能直至受精的序列生精过程。这个过程受到神经与分泌腺的严格调控。任何一个环节或步骤受到影响，都可能损伤男子的生育力。迄今为止，几乎在所有的环节上都进行过抗生育的研究尝试。,男子节育的可能途径,干扰男性生殖活动的激素调节；干扰睾丸内精子生成；干扰附睾内精子成熟；干扰附属性腺的正常功能；阻碍精子输送，影响精子的活力；干扰射精过程；干扰精子与卵子接触；杀死排出的精子；造成对精子的主动或被动免疫以引起不育等。,（一）抑制精子生成,(1)干扰激素平衡（用促性腺激素释放激素（LHRH）拮抗剂与激动剂来干扰垂体的分泌；抑制垂体促卵泡激素（FSH）的分泌；抑制雄激素与雄激素
6、结合蛋白（ABP），或雄激素与生殖细胞内胞质受体的结合，从而阻止雄激素的作用。）；（2）直接干扰睾丸内的精子发生,（二）干扰附睾功能、影响精子成熟,功能性不育途径的优点：导致畸胎与突变的可能性很小；不减少精子的生成且又不影响内分泌及性功能；起效快，停药后恢复生育力也快。,（三）干扰精子获能,雌激素可加速获能，而孕激素则抑制获能，改变女性的激素状态可影响精子获能。甾体激素避孕药的抗生育作用就与此相关。,（四）改变精浆组分、影响精子活力,精液由精子和精浆组成。精浆由前列腺、精囊等附属性腺分泌，其中含有蛋白质、糖类、脂肪、酶类、有机酸和无机离子，他们组成了精子的外环境。这些组分在生殖过程中各司其职，
7、有的提供精子活动的能量，增强精子活力；有的参与射出精液之液化；有的可水解女性宫颈黏液以便使精子顺利穿透到子宫、输卵管；有的与射精或维持渗透压平衡有关。其中一种或几种组分的含量改变，或功能丧失，便可导致不育。,（五）阻止精卵相遇,（1）避孕套、阴道隔膜等机械阻断法。（2）输精管与输卵管结扎的外科阻断法。（3）干扰射精的神经反射使射出精液中少精乃至无精。（4）药物阻断法。,（六）直接杀死精子,这种方法简便，不影响性功能，无毒副作用，对阴道粘膜和阴茎无刺激，对胚胎和胎儿的发育无影响。特定的药物置於阴道內，使精子接触后迅速杀死或精子失去受精能力，常用的是表面活性剂ramses避孕胶和非表面活性剂(如N
8、SD)等。,（七）免疫避孕,免疫避孕，的确具有无药理活性、使用方便、免疫后可维持较长时间的节育效果，并有再生育的可逆性，免疫方法易为节育对象所接受，疫苗可批量生产且成本较低等优点。因而免疫避孕是一个较理想的调控生育的新途径，但目前仍处于发展的早期阶段。,四、常用男性绝育方法,绝育技术问世已1个多世纪，它在临床实践中不断发展，如今已成为人类节育的主要方法之一。输精管结扎术是采用手术或非手术途径，切断结扎输精管，或植入异物于管腔内阻塞输精管，或在腔外加压闭合输精管，造成精道阻断的一种持久性节育措施。我国医务工作者通过大量的临床实践，在输精管绝育术技术方法上作了许多创新和改进，并在世界上首先提出“输
9、精管”节育的概念，使输精管绝育术成为一种安全、有效、简便、经济的男性节育措施。,（一）输精管结扎术,（1）适应症：无永久性的绝对禁忌症。有一些相对禁忌症。（2）术前准备：咨询与知情决定。介绍各种现行避孕方法的利益与风险；解释输精管绝育手术的作用机制、性质和步骤；手术的有效性和失败率；手术的优越性及可能的不育反应；强调绝育手术的永久性。,（3）手术方法直视钳穿法麻醉：局麻；输精管固定：指法固定或器械固定；切口：阴囊分裂裂口；钳住分离输精管；剪断、结扎输精管；精囊灌注 输精管断端处理；切口处理。,（二）输精管化学绝育术,化学绝育是向输精管内注射化学制剂，造成管腔机械性阻塞，或引起局部无菌性炎症致管
10、腔纤维化闭锁，或两种作用兼有，阻止精子排出体外的节育措施，它是一条新的节育途径。输精管化学绝育术不作皮肤切口，不游离，不切断，不结扎输精管，不仅减少了因组织损伤所致的并发症，而且因改变了开刀的概念，在心理上比传统结扎手术更容易被接受。,（三）新型输精管绝育术,（1）输精管电凝术（2）经皮直接穿刺输精管注射粘堵绝育术（3）向附睾注射鱼肝油酸钠节育术（4）输精管可复性节育术（输精管可复性注射栓堵节育术、输精管金属环节育术、可复性输精管栓塞节育术）,（四）输精管结扎术并发症,（1）出血和血肿（2）术后感染（3）痛性结节（4）输精管结扎后再生育,【输精管结扎后再生育】,（1）残余精子；（2）输精管再通；（3）误扎及漏扎。,
