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1、宽QRS波群心动过速鉴别诊断,宽QRS波群心动过速机制,室上性心动过速（SVT）伴束支或室内阻滞与差异性传导（以下简称差传）房性快速心律失常+差传房室结折返性心动过速（AVNRT）+差传顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）+差传,宽QRS波群心动过速机制（续）,旁路前传性心动过速房性快速心律失常经旁路前传Mahaim 纤维参与前传的房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）,宽QRS波群心动过速机制（续）,室性心动过速（室速）局灶起源左、右室流出道室速右室流入道室速右室心尖部室速左室左前游离壁室速,与希浦系统有关的心动过速左室分支型室速（左前分支室速、左后分支室速）束支折返性室
2、速心肌梗死后室速,宽QRS波群心动过速的相对发生率,宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差传（或束支阻滞）。但两者的相对发生率以室速为多数。Brugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表心电图及心内电生理检查证实384例（70）为室速，190例（30）为室上速伴差传或束支阻滞。该组资料揭示：临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应当首先考虑。,宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料,一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值，,宽QR
3、S波群心动过速患者病史及临床资料（续）,年龄偏低40岁时，多为室上速，或为特发性室速。年龄高于50岁，特别是首次发作的年龄已超过60岁时，这时的宽QRS波心动过速为室速的可能性大。连续的心电图表现为持续性宽QRS波心动过速的病人提出两个有关病史的问题：（1）以前有否心肌梗死；（2）心动过速的症状是在心肌梗死后才出现。当病人两个问题都肯定回答时，则可迅速做出室速的诊断。,宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料（续）,宽QRS心动过速伴有严重器质性心脏病时，例如伴有多次心肌梗死，伴有严重心肌病（缺血性或特发性）等，多提示为室速。宽QRS波心动过速的病史长短对鉴别诊断有一定的作用，病史超过3年者室上
4、速合并差传的可能性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，在较长病史的可能性小。但是，临床特发性室速的病史可达几十年，因此，病史长短对其鉴别的特异性价值不高。,室速的心电图特征,室房分离室速发生时，50的患者房室结无逆传功能，表现为室房逆传分离，约20室房呈文氏型逆向传导。因此，约70的室速病人，无1:1室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房分离是室速诊断是最重要及最特异的表现（特异性为100）。,室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波，寻找P波成为诊断室速的关键。S5导联记录法：正极：右侧第五肋间靠近胸骨处 负极：胸骨柄食管导联记录法：将电极导管经鼻前孔送到食管
5、35-40cm的深处，使记录电极靠近左心房后壁，可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与v1导联连接，心电图的记录设定在v1导联，则可记录（图1），这种方法对室速的诊断价值很大。,室速的心电图特征,QRS波的宽度QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。Wellens最早统计及研究的资料表明，当QRS波宽度140ms时高度揭示为VT，即69的室速患者QRS波宽度140ms。Akhtar、Shenasa、jazayeri于1988年发表的研究结果认为，左室室壁厚，室速呈左束支阻滞图形时QRS波的宽度应160ms，而呈类右束支阻滞图形时QRS波的宽度应140ms，使这一诊断标准更为准确
6、。,应用这一标准时应注意：,少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140ms）。需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。QRS波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。（图2）,室上性夺获和室性融合波,室速发生时，约有5的机会发生室上性夺获和室性融合波，-是室速可靠的诊断指标。其发生机理为，室速发生时，窦性激动引起的P波，通过房室结后，较早地夺获心室，使一次QRS波突然提前，并且突然变窄，其前还可看到相应的P波，
7、这种情况诊断室上性夺获（图4A）。,室上性夺获和室性融合波（续）,融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的QRS波，而QRS波形态介于窦性和室性之间，其发生的时间也正恰是室速波应当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生QRS波融合。室性融合波发生后室速还可维持、继续存在（图4B，图5），,室上性夺获和室性融合波发生条件：室速频率较慢，心室率140 BMP室速无室房逆传房室结功能正常,注意：预激患者合并房颤时，常可发生融合波，但因其RR间期绝对不整而容易鉴别,心电轴,心电轴在诊断室速时有很大的意义。宽QRS波群心动过速时，电轴位于-90 180，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称“
8、无人区”。如出现此现象，可明确诊断室速。当V1 为负向波时，QRS电轴右偏时，同样可明确诊断室速。,胸前导联QRS波同向性,宽QRS波心动过速发生时胸前导联QRS波均为正向或负向时，称为同向性（Precordial con-cordance）（图6）这种情况约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90。,胸前导联QRS波的同向性发生在室上速的两种情况,胸前导联QRS波的正向同向性：部分WPW左侧旁路前传的心动过速，通过心动过速时 QRS波与窦性时QRS波的图形比较可作出诊断。胸前导联QRS波的负向同向性：这种
9、情况不可能发生在预激患者，但可出现在完全性左束支阻滞伴室上速同时前壁导联的R波因心肌梗死而消失时。,QRS波的图形,宽QRS波心动过速发生时，QRS波的图形对室速的诊断有重要价值.(图7)QRS波可表现为两种情况:呈类右束支阻滞图形呈类左束支阻滞图形,QRS波的图形(续),1导联QRS主波向上时,相当于类右束支阻滞，提示室速的发生起源于左室，进一步的特征有三点:,QRS波的图形(续),QRS波呈单相或双相波:94以上的左室室速，V1导联QRS波图形里单相（R）或双相（qR，RS或QR），在V6导联85有深S波。-高度提示室速（图8）,QRS波的图形(续),前耳较大的兔耳征：兔耳征（rabbit
10、 ear clue）系Marriott于1970年首先报导，其心电图特点为V1导联的QRs波图形为RsR型（图9）。Marritt认为前耳大高度提示为室速或室早。1986年Wellens的资料进一步证实，前耳大的兔耳征只能发生在室速。而V1导联出现后耳大的兔耳征时，没有鉴别室速和室上速的意义。,QRS波的图形(续),V6导联S波R波：上文已提到，室这时V6导联85有深的S波，因此，V6导联的S波振幅R波振幅，或曰V6导联RS1时揭示为室速（图9）。,QRS波的图形(续),V1导联QRS波主波向下时，体表心电图可有四联征提示为室速：A.V1或V2导联的R波增宽并30ms，称此为r波肥胖症（图10
11、）B.S波前支有顿挫（图10）C.RS问期延迟 RS间期100ms时，说明室内传 导延迟（图10）。D.v6导联出现q波或Q波,室速四联征的诊断价值,应当指出：显性预激综合征患者发生逆向型房折返性心动过速（即旁路前传时），其心动过速的QRS波增宽，图形也与室速完全一样，其发生机制可认为与室速相同，使鉴别诊断出现困难。除此，抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的QRS波进一步增宽，产生肥胖型r波，以及RS间期延迟，但不可能产生V6导联的Q波。,Brugada 四步诊断法,早搏与心动过速QRS波形态的比较,宽QRS波心动过速的病人，平时心电图如有早搏时，可用早搏作为辅助诊断的方法。当平时室早较多，室早的形态与心动过速QRS波形态一致时，则提示心动过速为室速。当平时为房性早搏，且下传的QRS波形态也呈宽大畸形，并与心动过速QRS波形一致时，则揭示心动过速为室上速伴差传。这种辅助诊断方法的准确性高，但比较QRS形态时要以12导联心电图为准，因为某一导联QRs波形态相同时，并不说明其他导联QRS波形态也相同。,伴有束支阻滞时的辅助诊断,当患者伴有束支阻滞时（永久性、频率依赖性或一过性），心动过速的QRS波图形与束支阻滞一致时，提示为室上速伴束支阻滞，与束支阻滞不一致时提示心动过速为室速。,结束语 室速与宝上速的鉴别诊断十分重要，这直接影响着心动过速的治疗。,谢谢大家！,
