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1、,对比剂不良反应认识与管理,姚铮医学部GE Healthcare,内容,对比剂不良反应的分类不同类型不良反应的处理对比剂的选择,对比剂的不良反应,临床上对比剂反应大多来自于有机碘溶液，其中含碘对比剂使用最广泛，主要是血管内注射，多数人能较好地耐受，有时也出现反应。这些反应可以轻微及一过性，但少数可以严重甚至危及生命。对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合结果，但是目前的确切机制还不完全清楚。,对比剂不良反应的分类,一，分类,I 药理毒性反应 I I 超敏反应(免疫变态反应）III 与对比剂无关不良反应,一，分类,I 药理毒性反应:物理化学反应是对比剂进入血循环后所特有的反 应
2、，与对比剂的理化性质有关。副反应的发生率 和严重性与对比剂的剂量、注入方式、速度有关。,非过敏样反应心血管（迷走神经反应，心绞痛，肺水肿）肾脏（对比剂诱发肾病CIN，急性肾衰，迟发性反应）神经系统（严重低血压或鞘内注射引起的惊厥）,对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy,CIN),与造影剂肾病有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影和/或血管成形术以及计算机断层摄影术(CT),用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高25%或者绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 用
3、对比剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常 Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389,Parfrey PS,et al.N Engl J Med.1989;320:143149.,CIN的发生率,院内获得性肾衰的第三大常见原因 不到1%的普通人群发生“只有”5.5%的CKD患者发生 但是，50%同时有CKD和糖尿病的患者发生,一，分类,I I 超敏反应或称特异质反应:此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为：急发反应(小于1小时):一般都表现为过敏症状即I型变态反应-IgE，然而还有一些对比剂反应并非有抗
4、原-抗体介导的变态反应，患者即往常常没有使用过对比剂。其实 绝大多数对比剂反应为“假变态”反应即类过敏反应或过敏样反应。其机制可能是通过其他机制激活了免疫反应之故，因为这些反应的临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应完全相同，所以在叙述上可以不加以区别。,一，分类,II 超敏反应或称特异质反应:此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的 长短 可分为:迟发反应(1小时至7天):其机制是由“T细胞所介导的迟发超敏反应即IV型变态反应”（ESUR，欧洲泌尿放射协会）。它是由特异性致敏T细胞所介导的细胞免疫应答的一种类型，该型反应一般在接触抗原24小时出现反应，故称为迟发型超敏反应。大多数（50%
5、）的对比剂迟发反应临床都表现为皮疹，包括红疹，斑丘疹等。这种对比剂相关的皮疹一般程度都为轻至中度，自限性过程。,一，分类,I 型 IV 型,一，分类,过敏反应的时间分布,含碘对比剂的急发反应和迟发反应的症状,可能是致命副反应的先兆,50%,通常为轻度至中度一过性和自限性,Ring J,Messmer K.Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes.Lancet 1977;1:466469,自限性,对比剂急发型皮肤反应,对比剂迟发型皮肤反应,一，分类,III 对比剂无关不良反应:此
6、类反应可能和对比剂本身无关，有其他一些因素所造成的不良事件。*临床上最常见的是对比剂外渗*“Background Noise”研究发现有些皮肤迟发反应可能和对比剂并无关，而与X射线暴露及幽闭综合症有关,对比剂不良反应,药理毒性反应(物理,化学作用),超敏反应（特异质反应）,对比剂无关不良反应,器官毒性(低血压，CIN),IV变态反应(T细胞介导),急发反应1H,迟发反应1H-7D,类过敏反应(假性变态反应)或过敏样反应(与I型变态反应相似),主要为皮疹,过敏样症状,无特异性症状,药理作用(渗透压、离子、神经毒性),K.Brockow,C.Christiansen.Allergy 2005;60
7、:150-158.,对比剂肾病的预防和管理,危险性评估,通过问卷表来评估患者的危险性高危患者有过敏史肾功能损害:Cr 120 mol/L,eGFR 70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症,Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,高危患者的预防和管理,1.术前2-3天停止服用肾毒性药物和利尿剂2.选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（如，碘克沙醇）3.水化方案：静脉输液,0.9%的盐水或150 m
8、Eq NaHCO3 加入到1升5%葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1 ml/kg/h，在血管造影术前滴注612小时;检查后继续滴注1224小时,Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol.2004 Dec;183(6):1673-89,高危患者的预防和管理,4.预防用药 5.每日肾功能检查：术前及术后48-72小时每日检查SCr；门诊病人应在术后3-5天做常规肾功能检查,术前一天及当天口服600或1200mg(bid)N-乙酰半胱氨酸。或静脉滴注150mg/kg（0.5小时）或50mg/kg（4小时）,Gleeson TG,Bulugahapi
9、tiya S.AJR Am J Roentgenol.2004 Dec;183(6):1673-89,急性不良反应的处理,二，治疗,如果积极和妥善治疗，绝大多数重度反应的患者可康复 94-100%的重度和致死性反应发生于 20分钟内 注射对比剂的房间内应当配备可用的药物和设备 放射科医生在开始的关键的几分钟内应当留在附近，接下来 的30-45分钟也不要走远 只要是有发生反应危险性高的情况，都应当保留静脉通路 知识、培训和有准备至关重要,一线处理,保持气道通畅 吸氧 静脉补液 BP和心率的测量和监测,恶心和呕吐,一般为自限性可能是更严重的反应的先兆用HOCM的患者中，15-20%的致死性反应首先
10、表现为恶心和呕吐 密切观察全身症状 保持静脉通路 减慢或停止注射对比剂 重症或持续时间长的病例可用止吐药,皮肤反应,一般不需要治疗 密切观察患者是否有其他全身症状 保持静脉通路 如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml),支气管痉挛,没有合并心血管问题，则按下列处理：吸氧 吸入支气管扩张药(2-激动剂的定量吸入器MDI)如果用MDI后痉挛不能缓解，则肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml),喉水肿,吸入-2-激动剂的效果不好，-2-激动剂实际上可能使水肿恶化因此通过仔细检查与支气管痉挛相鉴别极端重要 面罩吸氧 肌
11、肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml),低血压,可能不伴有呼吸症状根据有窦性心律和心动过速与迷走神经反应相鉴别 抬高下肢 面罩吸氧 快速静脉补液(可能需要多达 3000ml)如果上述措施无效 肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml),迷走神经反应,明显的心动过缓(60/min)加上低血压(收缩压 80mmHg)确切原因不明，但似乎可以被焦虑所激发或加重 抬高下肢 面罩吸氧 快速静脉补液 静脉用阿托品(0.6-1.0mg)必要时3-5分钟后再用，总量最多3mg,过敏休克样反应,急性、快速进展、全身性的多系统反应，需要立即采取措施瘙痒、荨麻疹、血管水肿、呼吸窘迫(支气管痉挛和/或喉水肿)和
12、深度的低血压 召集抢救复苏小组 保持气道通畅 抬高下肢 面罩吸氧 根据情况肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml，必要时重复用)快速静脉补液 静脉用 H 1-阻断剂 持续支气管痉挛时可用2激动剂定量吸入器（MDI）,药物和仪器,检查室应当配备下列药物和仪器：氧气 肾上腺素 1:1000 抗组胺H1的药物 适用于注射 阿托品-2-激动剂定量吸入器 静脉输液(生理盐水或林格氏液)抗痉挛药物(安定)血压计,迟发不良反应的处理,预防：一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应的患者可给于类固醇预防治疗。治疗：如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。建议：提醒曾有过对比剂反应或正接受T
13、细胞生长因子治疗的患者，有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。,含碘对比剂迟发不良反应,预防治疗措施-曾出现过对比剂不良反应的患者,使用非离子型，低渗对比剂。采取以下预处理：1）检查前13，7，1小时口服50mg强的松 2）检查前1小时给于50mg苯海拉明 3）检查前1小时口服25mg麻黄碱；或H2受体拮抗剂（替丁）,Marc A.et al.Adverse Drug Reactions:Type and Treatment Options.American Family Physician 2003;68:1781-90.,皮肤迟发反应的对症治疗,皮肤迟发反应属于IV型（迟发，T细
14、胞介导）主要临床表现：接触过敏性皮炎，斑丘疹 治疗及管理措施：-外用皮质类固醇药物(如地塞米松软膏、氟氢松软膏）-抗组胺药物（如苯海拉明、扑尔敏）-严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物-今后避免或谨慎使用此类药物-进行病人教育,Marc A.et al.Adverse Drug Reactions:Type and Treatment Options.American Family Physician 2003;68:1781-90.,对 比 剂 外 渗,与技术有关的危险因素,高压注射器使用不当注射部位欠佳,包括下肢和远端小静脉对比剂用量较大高渗对比剂,与患者有关的危险因素,不能交流静脉脆弱或受
15、损动脉功能不全淋巴和/或静脉引流受损,对比剂外渗,保守治疗：对大多数一般溢出损伤适用，如局部的皮肤红、肿、疼痛等,欧洲泌尿生殖系统放射医学协会（ESUR）对比剂安全性委员会推荐指导原则,患肢抬高；局部冷敷，15分钟，1次/2h,24h后改为热敷；密切观察（溢出液超过5ml）；可局部注射透明质酸酶（15-250 IU,按医院常规）,2.外科治疗：严重的溢出损伤包括，皮肤溃疡、软组织坏死、隔室综合征。如发现以下症状，请立刻寻求外科支持。离子型对比剂溢出超过30ml，非离子型对比剂溢出超过100ml；皮肤水泡，溃疡；注射局部疼痛持续并加重超过2-4小时；患侧肢体远端感觉改变或异常；,欧洲泌尿生殖系统
16、放射医学协会（ESUR）对比剂安全性委员会推荐指导原则,对比剂外渗,发生于肢体的急性骨-筋膜室综合征（acute limb compartment syndrome，ALCS）是一种严重的外科疾病，主要是上肢或下肢密闭的骨-筋膜室内压力骤然升高，使毛细血管中的血流量大幅度减少甚至中断，而导致受累组织坏死的病变。如果延误不能及时诊断和处理，轻者需截肢致残，重则造成死亡。,什么是隔室综合症：,.,.,磁共振对比剂血管外渗引起局部组织毒性,原理和目的：比较了美国目前销售的钆螯合物外渗到软组织中的相对毒性。使用对比剂的体积越来越大，注射速度越来越快，往往要使用注射泵，这是我们进行这项研究的动机。方法：
17、钆喷葡胺（Magnevist）、钆特醇（ProHance）和钆双胺（欧乃影），以及gadoversetamide（Optimark）都以标准的浓度进行评价，并与对照（生理盐水）和传统的离子型X线对比剂泛影葡胺（Renografin 60）相比较。,Department of Radiology,Scott and White Clinic and Hospital,Texas A37(7):393-398,使用非离子对比剂给组织造成的损伤最低,对比剂的选择,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,
18、I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）,离子型二聚体碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗 血液渗透压的58倍,低渗血液渗透压的2倍亲水性改善,渗透压为血液的2倍(300 mg I/ml),渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,含碘对比剂不良反应的发生率,欧乃派克6-OH,碘比乐5-OH,优维显4-OH,被暴露的碘,被暴露的侧链,被暴露
19、的碘,亲水性强可降低不良反应的发生,被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生,Fluid Shifts Across Osmotic Gradients,Semi-PermeableMembrane,Low osmoticpressure,High osmoticpressure,Solvent,Solute,非离子型对比剂极大地降低了溶液中的粒子数,致使其渗透压降低,离子型结构导致渗透压高,渗透压及其病理生理影响,A 生理盐水B 低渗对比剂C 高渗对比剂D 等渗对比剂,1 红细胞脱水受损2 血管内皮细胞脱水受损3 组织液进入血管内,宏观变化,微观变化,*数据来源：GE Healthcare Amersham,Oslo不良事件全球数据库的未发表数据,威视派克(VisipaqueTM)的安全性,从1993年首次上市开始，有过使用碘克沙醇的患者:全球超过 2600万,全球自发性报告,对比剂 风险管理处理模式的转变,低危,谨慎 用药,常规低渗对比剂,注意 监测,低危,谨慎 用药,金标准低渗对比剂,高危,监测安全性,等渗对比剂,患者,危险评价,患者,危险评价,*Choyke et al.(1998),高危,Thank you for your attention,
