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1、,射频热凝靶点术临床应用,金沙县新城医院疼痛科 牛彦龙,春秋战国时期黄帝内经，就介绍了腰痛的手法治疗，至今仍指导着临床。针灸治疗开脊柱微创的先河。1934年开始认识腰椎间盘突出症。1946年骨科先辈方先之教授，在国内首开腰椎间盘突出症的手术。1963年王宝华介绍了经后路切除颈椎间盘突出的手术方法。1975年经皮穿刺椎间盘摘除术用于临床。1976年国内第一部颈椎病专著问世。1976年针刀医学问世，实现了开放性手术到闭和性手术的转变。1997年宋文阁在国内首用胶原酶溶核术治疗腰椎间盘症。2004年射频热凝靶点术在国内应用。2007年刘洪强在国内首先推广射频热凝靶点术（民营）。,脊柱微创,历史与发展
2、,脊柱微创的早期时代：1、骶管冲击疗法。2、硬膜外置管。3、胶原酶溶核术。微创治疗时代：经皮穿刺椎间盘摘除术（PLD)。微创治疗兴起时代：1、经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）。2、经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）。3、臭氧溶核术（PIMOI)。4、椎间盘内电热疗法（IDET)。5、射频消融髓核成形术（NP)。微创治疗的最新技术：射频热凝靶点术。,机械性减压：a).开窗椎间盘内压 24 2.6KPa(Kambin);b).注射1.0ml水椎间盘内压312KPa(Choy)摘除髓核+开窗,经皮腰椎间盘摘除术(经皮切吸术）（PLD）,基本原理,简 述,射频热凝靶点术目前是一项国际先进的微创技术和
3、世界前沿的疼痛治疗方法，具有适应症广、微创、定性、定量、疗效确切、并发症少、痛苦小、治疗和住院时间短等特点。就颈、腰椎间盘突出症而言：射频热凝靶点是直接把突出致病部分的髓核变性、凝固、收缩、减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂，灭活盘内新生的神经末梢，,直接阻断髓核液中糖蛋白和蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失和减轻，效率高，治疗时不用局部麻药、激素和抗生素，使治疗过程绿色、安全。,80度鸡蛋清热凝后,治疗原理,射频热凝靶点术是通过射频控温热凝器输出高频能量波，使针尖上的组织升温（射频电流在工作电
4、极尖端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热）凝固，使其丧失生物功能，达到临床上需要阻断生物信号传输或减少某物质产生的目的，从而达到治疗病症的效果。,85度热凝后鸡蛋清成球状,射频用穿刺针只有0.7mm粗，操作安全，神经监测功能和时间、温度可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，8595的温度很少引起出血，极少的创伤和高温使发生感染的几率很低。,经皮切吸、PLDD等微创治疗椎间盘突出症，全是通过减压，间接达到治疗目的，但并发症（出血、感染、间隙变窄、神经损伤等）发生率较高。在治病的同时破坏大量的髓核，很难选择性地治疗变形突出的髓核，和损伤的纤维环，也无法直
5、接阻断髓核液的外溢，对出血、感染、神经损伤、间隙变窄等一系列的并发症也无法评估。,射频靶点热凝术的六大安全措施,射频靶点热凝术的六大安全保障彻底解决了病人和医生最关心的医疗安全和愈后效果问题。一、大型C臂X光机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1cm的数据测量。二、神经的精确鉴别和刺激功能。能测量到治疗范围1cm内的神经，并精确分辨出是运动神经还是感觉神经。三、阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。,四、温度的可控性。任意调整治疗温度，误差在2摄氏度以下，确保治疗时的安全。五、治疗
6、范围体积的精确计算。根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积，即去掉的髓核体积可以精确控制。六、治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。,这六大安全措施是目前世界上任何一种微创治疗椎间盘的设备和方法所不具备的。它把医生、病人最关心的安全和疗效问题提到了极点，同时改变了治疗椎间盘的历史，把以加快退变为主要目的的治疗方法,改变为以修复为主要目的的治疗方法。把椎间盘突出症、颈椎病、脊髓型颈椎病的治疗推向了医学界(颠峰)新的历史阶段。,与其他疗法的对比-一般性能对比,安全性能对比,疗效对比,适应症对比,患者接受程度的对比,临 床 适 应 症;,一、外周
7、神经系统神经原性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗痛、外周神经支疼痛。癌症疼痛：通过热凝治疗相应神经节、神经丛及靶神经。二、脊柱因性疼痛椎间盘膨出、突出症，脊神经后支痛、强脊炎引起的疼痛等。三、自主神经系统自主神经系统异常疾病：多汗症、肌性斜颈、血管闭塞性脉管炎.四、软组织疼痛各类软组织类疼痛、网球肘、跟腱痛、滑膜炎等.,男.63岁.骨性关节炎合并外侧半月板变性,张更生,王其风.女.49岁.色素绒毛结节滑膜炎合并髌骨、胫骨平台囊性变.,五、中枢神经系统帕金森氏病、癫痫、舞蹈病、扭转痉挛、肿瘤、戒毒等（配合立体定向头架）射频神经毁损手术的优点六.脊神经背根节射频 用于治疗根性顽固性疼痛以及胸部痛病人
8、，切无感觉及运动障碍。七.脊髓背根神经入出口射频 用于治疗臂丛神经损伤后的顽固性疼痛。但必须在外科手术暴露下进行，有一定的创伤性。,八.交感神经射频 常用于与交感神经系统有关的慢性疼痛的治疗。尤其适用于复杂性区域疼痛综合症型、缺血性疼痛、胸口造口术后疼痛等。九.颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。椎骨小关节、骶髂关节、椎间盘源性疼痛以及肋间神经、窦椎神经受刺激所致的疼痛均可使用射频治疗,禁忌症,骨性椎管狭窄后纵韧带骨化症马尾综合症椎间盘危象椎管内肿瘤重要脏器器质性病变骨结核急性、感染性发烧,腰椎间盘突出症的现状,腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病。有关它的发病率尚没有精确的统计。青岛医学院附属
9、医院骨科，统计500例腰腿通病人，腰椎间盘突出症18.0%。逐渐有年轻化的趋势。,腰椎间盘突出症的诊断标准,腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。按神经分布区域的皮肤感觉麻木。直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高实验阳性，弓弦实验阳性。出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱或消失）。与临床检查一致水平的影像学检查，包括椎管造影、CT、MRI等。,包容性椎间盘突出,腰3-4椎 间 盘 突出：腰4神经受压腰4-5椎 间 盘 突出：压迫腰5神经根腰5-骶1 椎间盘突出：压迫骶1神经根中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经,腰椎间盘突出症,定位诊断,我院自09年
10、2月23日至3月16日（计22天），共收治了36例病人;男23例；女13例；年龄18-74岁。做了56台手术；其中射频45台，针刀12台，射频加针刀17台；其中颈椎病12台，涉及16个颈椎间盘，腰椎病34台，涉及41个腰椎间盘；膝关节滑膜炎4例；股骨头缺血坏死1例；,手术体位示意图,腰椎间盘突出症的治疗体位与定位,手术入路:1、椎间关节内侧缘入路,小关节内侧缘入路,2、侧方入路。3、安全三角入路,1、2、直 间 接 接治 治疗 疗,安全三角入路,山薇雯.53岁 L3-4,腰椎间盘突出症并股骨头缺血坏死,陆美华：女，48岁，江苏太仓人。主诉：腰痛、右髋部及腿痛伴活动受限两年，加重三个月。查体：腰
11、4-5棘突两旁压痛，右侧明显，右侧直腿抬高试验30度阳性，右髋关节压痛、叩击痛明显，右侧“4”字试验阳性，右髋关节屈曲、内旋、外旋受限，右跟腱反射减弱，拇背伸无力。影像检查：CT（外院）示；腰4-5向右侧突出，X线示右侧股骨头密度不均、囊性变，无变形。,治疗方案：1、行腰4-5椎间盘射频热凝靶点术。2、用针刀行右侧髋关节囊内减压、内收肌及股薄肌、髂腰肌起点松解术。手术入路：1、射频行腰4-5小关节内侧缘进针。2、针刀：髋关节前侧、后侧入路。手术中感觉：射频热凝60、70度无感觉，80度腰部有热胀感觉，90、95度症状复制完全；针刀松解时均有酸胀痛感觉。术后感觉：疼痛消失，髋关节功能逐渐改善，满
12、意。,迮桂英.女.53岁.腰椎间盘突出症.,何兴文.男.38岁.腰椎间盘突出症,尤佳贵 18岁,张元耕 男.74岁.腰椎间盘突出症(多节段),戴丽萍病例;女.32.L4-5椎间盘突出症,术后处理,1、创可贴贴敷针眼。2、束腰围平推进病房。3、外侧入路、安全三角入路，去枕平卧6小时，翻身时要轴位。4、小关节内侧缘入路要去枕平卧4872小时。5、要及时进入康复训练。,术中注意事项,1、腰椎的穿刺要个性化设计，必须根据诊断正确选择靶点和入路。2、小关节内侧缘入路，当穿刺针穿过黄韧带抵达硬膜外腔时一定要缓慢。3、运动神经刺激模式时只要有肌肉颤动、治疗时要从50度开始，试验量60、70度时有神经根性症状
13、说明距神经太近，要再刺入23毫米。4、任何情况做靶点治疗时60、70度不能有症状。5、90度时一定复制原症状。,中医中药治疗,辨证论治1、肝肾亏损 滋补肝肾，强筋壮骨。方宜补肾壮筋汤：熟地，当归，怀牛膝，山萸肉，茯苓，川断，杜仲，白芍，青皮，五加皮。2、风寒闭阻 疏风散寒，通络止痛。独活寄生汤加减：独活，桑寄生，杜仲，川牛膝，党参，茯苓，生地，当归，川芎，白芍，秦艽，细辛，防风，肉桂，甘草。3、湿热壅滞 清热利湿，通络止痛。宜四妙汤化裁：苍术，黄柏，薏苡仁，川牛膝，木瓜，络石藤。4、淤血内停 活血逐瘀，通络止痛。宜桃红四物汤加味：桃仁，红花，当归，赤芍，川芎，五灵脂，蒲黄，枳壳。,腰椎间盘突出
14、症的术后康复训练一、床上康复训练,目的：训练椎管内的神经根。1、脚拇指背伸对抗康复训练(术后第一天)：仰卧位，助手将右手拇指放在患者蔗指关节上方，让患者脚拇指尽力背伸（上翘）到极点的同时、瞬间对抗，连做十个动作，日两次。2、踝关节背伸康复训练(术后第二天)：仰卧位，助手按住患肢的膝关节，让患者的脚用力往上钩（背伸），坚持35秒钟，再重复，连续做十个动作。3、直腿抬高康复训练(术后第三天)：仰卧位，让患者翘脚拇指，再勾脚（即1、2同时做），将腿绷直了，慢慢抬高，到有酸痛不适感时，坚持35秒钟，慢慢放下，再重复，连续做十个动作。4、股神经康复训练：俯卧位，身体自然放松，两下肢伸直，先抬健侧下肢致最
15、高点，坚持35秒钟，慢慢放下，再抬患侧下肢致最高点，坚持35秒钟，慢慢放下，如此交替，各重复十次。,二、出院后康复训练,目的：训练腰背肌。1、五点式：仰卧，两下肢伸直，两脚后跟、两肘、头后部着床，用力将腰背及臀部抬起，致最高程度，坚持35秒钟，慢慢放下，重复十次。2、半桥式：仰卧，两腿弯曲致90度，头后部着床，两上肢自然放松，用力将腰背及臀部抬起，致最高程度，坚持510秒钟，慢慢放下，重复十次。3、三点式：仰卧，两下肢伸直，两脚后跟、头后部着床，两上肢自然放松，用力将腰背及臀部抬起，致最高程度，坚持35秒钟，慢慢放下，重复十次。4、飞燕式：俯卧，两上肢后伸，四指并拢，拇指外展，两下肢伸直连同头
16、颈部向后上抬起，致最大程度，坚持35秒钟，慢慢放下，重复十次。5、屈伸运动：俯卧，双上、下肢成90度收腹，身体向前伸展致最大程度，坚持510秒钟，再向后屈曲致脚后跟，坚持510秒钟，重复十次。,三、出院后一个月康复训练,训练腹肌及腹背肌同时训练。1、前屈：屈曲坐位，双上肢在双腿内侧触摸脚尖35秒，重复10次。2、摸脚：坐位，两下肢伸直，上身与下身成90度，然后两上肢伸直向前尽力触摸脚尖35秒，重复10次。3、下蹲式：站立，两上肢自然下垂或双手抱住头后部，然后下蹲停顿35秒钟，再站起，重复20次。4、弯腰式：站立位，双手叉腰，向下弯腰致最大程度，停顿35秒钟，再起来，重复20次。6、腰部两侧弯：
17、站立双手掐腰，向左右侧弯各20次。7、腰部回旋：站立双手掐腰，向左右旋转各20次。,腰椎间盘突出症患者出院后注意事项,1、一定要按时做康复训练，一定要规范、标准、达量。2、禁止弯腰搬运重物。3、禁止弯腰后转身（如泼水）。4、禁止突然过度弯腰式直腰。,颈椎病的概念,由于颈椎间盘退变及其继发的椎间关节退变，累及周围主要组织结构产生相应的临床表现，称为颈椎病。1、病变性质：退行性病变.2、首发部位：颈椎间盘.3、继发部位：椎间关节（钩椎关节、关节突关节）4、病理损害：机械压迫、节段失稳、炎症刺激.5、临床表现：与病理损害相一致的症状、体征.,脊髓型颈椎病的病理机制,发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病发生
18、的主要病理基础。1、在生长发育过程中形成，是个体差异。2、非先天畸形存在的椎管狭窄。3、非后天病理因素或医源性因素所致的椎管狭窄。4、病理学意义：椎管储备间隙变小。,颈椎脊髓的内部结构,退变性颈椎管狭窄：在发育性颈椎管狭窄的基础上，轻度的退变即可产生严重的脊髓受压。,节段性失稳：在颈部活动时会对脊髓产生压迫并刺激交感神经，引起脊髓血管供血障碍。,损伤性炎症刺激：创伤反应及组织修复反应等病理改变，可致脊髓受压。,脊髓型颈椎病的临床特点,1、40岁以上，50岁左右为发病高峰2、男性多于女性3、起病潜隐渐进4、首发症状 下肢紧缩僵硬笨拙、踩棉感 5、演变规律 下肢躯干上肢6、轻微外伤可致严重脊髓损伤
19、或使脊髓症状明显加重7、排便排尿功能障碍8、检查 上运动神经元损害：（1）生理反射异常，病理反射（+）（2）屈颈试验和颈过伸试验：如突然将头颈前屈或过伸，双下肢或四肢可有触电样感觉,脊髓型颈椎病的诊断及鉴别诊断,诊断原则重视病史及病情演变规律,症状、体征与病史是诊断的基础重视临床查体 影像学检查结果与患者临床表现的高度吻合，没有临床症状和体征的任何影像学表现，都不具备诊断价值,影像学检查方法的合理应用,X线平片 是首选的检查方法。颈椎正位、侧位、过伸、过屈侧位x线片 意义：整体上观察颈椎生理状态，排除发育畸形和破坏性病变。椎管矢状径与椎体矢状径之比0.75为发育性颈椎管狭窄。,诊断中可能陷入的
20、误区,不详细进行临床查体 尤其对神经损害的部位、性质、程度、原因未进行详细的分析判断 上运动神经元性损害是诊断的重要依据误将影像学结果作为诊断依据忽略鉴别诊断：当有x线片、CT、MRI等显示脊髓受压，脊髓病变的临床症状和体征也具备时，就一定是脊髓型颈椎病吗？就一定完全是脊髓受压引起的吗？确定那些用颈椎病无法解释的问题（症状、症状不典型与脊髓受压不吻合），与神经内科共同研究,石增彩.52岁.女.神经根型颈椎病合并脊髓空洞症,宋永彬,宋永彬是以腰突症收入院的，但我们在检查时发现该患者同时还有脊髓型颈椎病.在诊断上需要注意.查体其踝振挛和腱反射能够说明问题.麻木的彻底恢复需要时间，因为脊髓解除压迫以
21、后功能恢复有个体差异的，短则半个月，长则两三个月，甚至半年还要多。,鉴别诊断,以神经鞘瘤和脊膜瘤最为多见，特点：年龄轻，30-40岁多见；起病缓慢，脊髓或神经根症状逐渐发生；x线片缺少退行性改变表现。MR可确诊,颈椎病的治疗原则,增强和保护颈椎的稳固机制。恢复颈椎的阶段功能。,体 位,定 点,；,加压分离,颈椎入路示意图,神经根型颈椎病,朱海龙:男,56岁,上海闵行区人.主诉:颈部不适半左前臂疼痛麻木,手指活动受限3个月.查体:颈椎5、6、7棘突旁压痛明显，并伴有条索壮软组织异常改变，左侧臂从神经牵拉试验阳性，颈5、6、7脊神经支配区浅感觉障碍，左上肢肌肉轻度萎缩，以及皮肤及左手指、小指感觉减
22、弱左拇指及环指、小指关节活动受限，掌骨间肌萎缩。外院（MRI）；多节颈椎盘节段突出。外院（CT）；C3-4.C4-5.C5-6.C6-7均向左侧突出。治疗方案:分两次行射频热凝靶点术，先做C5-6.C6-7，后做C3-4.C4-5。,术中感觉：温度60、70、80无感觉，90颈部热胀感可忍受，95症状复制明显。术后感觉：术后第二天，左前臂疼痛消失，麻木好转，手指功能有逐渐恢复的趋势，第七天出院时，麻木明显减轻，手指功能基本恢复，只是有无力的感觉，对治疗非常满意。,朱海龙病例;穿刺入路：右侧鞘膜间隙。,赵定理 52岁,术后处理,1、拔针后按压10分钟。2、颈托固定平卧推入病房。3、平卧休息6小时
23、。4、翻身时要轴位活动，侧卧时要保持轴位水平。,术中注意事项,1、正确体位是穿刺成功的关键，仰卧、双眼正视上方，颈部垫一薄枕，双肩尽量放松下垂，治疗上位颈椎薄枕垫在肩部，治疗下位颈椎薄枕垫在枕部。2、分离要彻底。3、必须正侧位多次透视。4、健侧入路。5、试验量70度以下一定不能有症状。6、90度时一定复制原症状。,颈椎病的中医中药治疗,辨证论治1、外邪痹阻 祛风散寒，疏经通络除痹。蠲痹汤加减：羌活，防风，当归，炙甘草，赤白芍，炙黄芪，片姜黄，生姜，苏木。2、痰湿阻滞 燥湿化痰，理气通络。指迷茯苓丸：茯苓，黄芩，陈皮，五味子，桔梗，姜半夏，白芥子，地龙，胆南星。3、气滞血瘀 活血化淤，疏通经络。
24、化淤通痹汤：当归，丹参，鸡血藤，炙乳没，玄胡，葛根，透骨草，姜黄，穿山甲，地龙。4、气血虚弱 益气养血，通络行痹。黄芪桂枝五物汤加味：黄芪，赤白芍，桂枝，鹿角粉，鸡血藤，生姜，大枣。5、肝肾亏虚 益精补肾，滋阴熄风。方用左归丸。熟地，山药，山茱萸，杞果，菟丝子，生白芍，生石决明，当归，炙甘草，黄精。,颈椎病术后康复训练,1、含胸拔伸：取站位或坐位，两肩放松下垂，含胸，同时颈部尽量上拔，似用头顶球壮，持续510秒，重复10次。2、左右旋转：取站位或坐位，双手叉腰，头慢慢向左右交替旋转致最大限度停留35秒，各重复10次。3、“十”字训练：取站位或坐位，双手叉腰，用头慢慢画十字，10个。4、“米”字
25、训练：取站位或坐位，双手叉腰，用头慢慢画米字，10个。5、环转运动：取站位或坐位，颈肩放松，呼吸自然，慢慢环转头颈，顺时针与逆时针交替进行，各重复20次。,颈椎病出院后注意事项,1、禁止长时间低头、仰头运动。2、禁止长时间驾车，如颈部一个姿势超过2小时，需将颈部活动并做部分康复训练。3、禁止大幅度突然运动。4、睡觉时枕圆枕（也可放在薄枕头上），保持颈部的生理屈度。,预后因素分析,年龄小、病程短、术前JOA评分高，疗效好术前全身情况及局部脊髓所处功能状态决定了术后康复证明早期诊断、早期治疗的重要性颈椎生理曲度消失，甚至后突畸形者，效果不佳脊髓退让空间减少脊髓信号改变早期呈T1、T2高信号为出血水
26、肿、白质的脱髓鞘改变。晚期T1低信号、T2高信号说明脊髓灰质前角细胞坏死、囊性变，则多为不可逆改变病变范围广泛较局限病变者预后差术后椎管面积及脊髓横断面积改善明显者，预后较好,预后及评分系统,如何保证近期疗效、提高远期疗效,1、适应症的选择诊断水平。2、穿刺技术靶点的正确选择。3、运用针刀医学及时处理椎管外的症状。4、康复训练及时、正确、规范、坚持。5、中医药的配合法随证立，药因症异，内外兼用。6、患者配合的程度沟通、信任、关爱、理解。,体会,整体医学模式疗效+满意1、以射频为主导，针刀医学、康复医学（病理、心理）、运动医学、中医学（口服、外敷、透入、洗浴）为辅助。2、康复理念要贯穿整个治疗过
27、程。3、近期疗效一定要保证，远期疗效一定要提高。4、疗效不等于满意，满意不一定疗效好。5、技术+服务=疗效6、服务+技术=满意,肩关节康复训练,爬墙训练1、面壁2、侧壁3、环转,髋关节的康复训练,1、开合2、空中蹬车,膝关节的康复训练,市场定位打造核心竞争力30%的年增长率,牛彦龙医生温馨提示,颈腰椎病的术后康复训练非常重要，是我们十余年临床经验的结晶，其目的是重建椎管内外生物力学的平衡体系，直接影响着远期效果，只要坚持正确、规范的康复训练，才能巩固疗效，做到“永不复发”。1、训练时间：每日早晚各一次，坚持终生，永无颈、腰痛病症。2、训练强度：由弱到强，因人而异。3、训练反应：在起初的一个月内或突然加大训练强度，原有症状加重属正常，坚持训练3个月后，症状可完全消失。4、此康复训练：除有治疗作用以外，还有很强的保健作用，老少皆宜，你的邻居、朋友、亲戚、同事如患有慢性颈、肩、腰、腿痛（急重的要去看医生）病的，你可以让他（她）看图训练13个月即可康复。,谢谢,
