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1、疟疾,Malaria,概论,疟原虫引起，经按蚊传播的寄生虫病临床以反复发作的间歇性寒颤、高热、继之出大汗后缓解为特点。有间日疟、卵形疟、三日疟与恶性疟 间日疟与卵形疟可复发恶性疟发热不规则，可引起脑型疟疾,概 论,疟疾是世界六大热带病和我国五大寄生虫病之一全世界约40%人口生活在疟疾流行世界卫生组织最近的统计数据显示，疟疾病例总数高达2.19亿例，每年约有66万人死于此病 非洲每年死于疟疾的儿童约80万疟疾居寄生虫致死病因的首位,绝大多数死于恶性疟疾,疟疾猖獗三大原因,恶性疟原虫对氯喹耐药按蚊对有机磷杀虫剂耐药尚未有确切有效的疟疾疫苗世卫组织全球疟疾规划司司长Newman博士指出，“安全、有效
2、、负担得起的疫苗可在抗击疟疾方面发挥关键作用。”2015年在做III期临床试验的疟疾疫苗可能问世。,病 原 学,疟原虫寄生人体的四种疟原虫 间日疟原虫 Plasmodium vivax，P.v 三日疟原虫 PMalariae,P.m 恶性疟原虫 PFalciparum,P.f 卵形疟原虫 POvale,P.o 我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；另二种少见，近年偶见国外输入病例。,疟原虫的生活史,疟原虫的生活史,2个阶段：人体内发育阶段（无性分裂）蚊体内阶段（有性生殖）2个宿主:中间宿主-人 终末宿主-蚊虫 2个时期:红细胞外期（肝细胞内期）红细胞内期 裂体增殖周期:间日疟、卵形疟48小时；三日
3、疟72小时；恶性疟36-48小时。,生 活 史,病原学,红细胞外期疟原虫子孢子通过按蚊的叮咬进入人体血液，这期原虫血症约维持30分钟便进入肝脏，在肝细胞内进行裂体增殖，这个时期称为红外期。子孢子在遗传学上有两种不同的类型，速发型与迟发型。速发型很快完成裂体增殖，迟发型则经过一段较长的休眠期后才发育成红外期裂殖子，侵入外周血的红细胞，引起疟疾的复发。间日疟、卵形疟有复发，恶性疟、三日疟无迟发性子孢子，故无复发。,病原学,红细胞内期裂体增殖,环状体,大滋养体,早期裂殖体,成熟裂殖体,裂殖子,病原学,红细胞内期配子体的形成不会引起临床症状，一般在人体生存3060天。重要性在于流行病学。继续发育，增殖
4、成子孢子，移行到按蚊的唾液腺。,流行病学,传染源现症病人及无症状带虫者。当外周血液中存在配子体时才具有传染性。间日疟则在第35天之后即有配子体存在。,流行病学,传播途径传播媒介为按蚊。必须具备吸人血的习性，对疟原虫有一定的易感性，有足够长的寿命及有一定数量等条件。已报道的按蚊有50种，被认为 可以传播疟疾的按蚊有14种。主要是中华按蚊。,流行病学,中华按蚊是我国平原地区的传疟媒介。微小按蚊是我国南方包括台湾山区的主要传疟媒介。大劣按蚊是我国南方海岛，尤其是海南省的主要传疟媒介。,流行病学,疟疾的另一个传播途径为输血，近年来有上升趋势。母-婴传播（先天性疟疾）。,流行病学,人群易感性普遍易感。感
5、染后免疫力不持久。在高发区婴儿可从母亲获得先天性免疫力。,流行病学,季节分布流行的季节性分布决定于温度，湿度，雨量，地形，海拔等因素。按蚊幼虫发育的适宜温度为2030，适宜的相对湿度为60%以上。疟原虫在按蚊体内亦要求有适宜的温度才能发育繁殖。当气温在10以下，按蚊处在蛰伏状态，疟疾就会停止传播。,流行病学,流行病学,地域分布据WHO报告，全球有109个国家和地区流行疟疾，约32亿人口受到威胁。流行最严重的国家和地区是非洲撒哈拉沙漠以南地区，其次为巴布新几内亚和南太平洋群岛国家，且主要流行恶性疟。而美洲、中东、亚洲大部分国家和地区主要流行间日疟。,流行病学,流行病学,发病机制,人类疟疾发病是由
6、于原虫在红细胞内裂殖体增殖所引起的红细胞病变及免疫反应的结果。裂殖子表面有一特异的标志，适合于红细胞特异性受体而侵犯红细胞。足够量的裂殖子，原虫的代谢产物和红细胞碎片进入血浆时，体温调节中枢就会受到刺激，引起异体蛋白反应，即为临床发作。,发病机制,疟疾发病及症状的严重程度与感染疟原虫的种类密切相关。恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞，间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼的红细胞，三日疟仅感染衰老的红细胞。,发病机制,贫血是疟疾的一个重要表现。主要认为由于原虫对红细胞的破坏。其次认为原虫的滋养体和裂殖体均能直接侵犯红细胞，使红细胞呈球形，易于被脾脏及其他单核-巨噬细胞所破坏。故贫血程度与原虫血症的密度呈正相
7、关。亦有认为贫血与自身免疫有关。,发病机制,脑型疟的发病机制栓塞学说占优势栓塞就是脑或其他器官的毛细血管被红细胞及血小板发生粘连阻塞所致。最终造成组织缺氧及灶性坏死。另外，低血糖、TNF被认为是脑型疟的发病相关。,病理解剖,疟疾的病理解剖主要见于单核-巨噬细胞系统脾肝肿大脑的病变由恶性疟原虫引起肾病综合症常见于三日疟感染亦累及骨髓，胃肠，肺，心，肾上腺等,临床表现,临床表现,疟疾的典型发作间日疟寒战期，持续20-60min；发热期，体温迅速升至40以上，伴头痛、全身酸痛、乏力、神志清，持续2-6小时；出汗期，大汗，体温骤降，持续0.5-1小时疟疾患者在两次典型发作之间可无任何症状，称为间歇期。
8、,临床表现,疟疾的典型发作间日疟的不典型发作可由于 初发病人 不同种的疟原虫混合感染 疟疾后期免疫力增强 复发的临床表现多较轻 不充足的抗疟治疗,临床表现,疟疾的典型发作三日疟 自然病程较长，常达数月恶性疟 无复发卵形疟 病情较轻，治愈率高,临床表现,疟疾的主要体征脾肿大 70%80%的病人可见，伴有脾亢贫血 恶性疟贫血较显著肝肿大单纯疱疹 在间日疟及三日疟病人中最常见,临床表现,脑型疟大部分由恶性疟原虫引起高热 3941之间昏迷 80%抽搐 头痛，呕吐，肌肉酸痛，脑水肿（30%）体征有颈强直，克氏症阳性，浅反射消失周围血中易找到疟原虫,临床表现,输血性疟疾潜伏期短，7-10天。不会复发。,临
9、床表现,疟疾的复发间日疟及卵形疟病人常有复发。复发是指经过治疗，临床症状及原虫血症均消失后又出现发作。初发后3个月内出现复发者占8%左右，而90%以上的复发见于初发后812个月（远期复发）。疟疾的再燃是由血液中残存的疟原虫引起的。多见于病愈后1-4周，可多次出现。,实验室检查,血象 发热时白细胞正常或轻度增高，恶性疟白细胞增高。贫血。疟原虫检查 用外周血作厚滴片或薄涂片，对诊断有重要意义。血清免疫学及分子生物学,并发症,急性血管内溶血亦称黑尿热，多为恶性疟原虫引起。G-6-PD缺乏可能是一个因素。疟原虫感染，抗疟药或其他药物，特别是退热药是诱因。急性发病，先有疟疾临床症状数天，然后突然高热。尿
10、呈酱油色，出现皮肤巩膜黄染。红细胞及血红蛋白迅速下降，不及时治疗可出现严重的肾功能衰竭。,并发症,其他并发症尚有肾小球肾炎，肾病综合症，热带巨脾综合症等。,预后,间日疟，三日疟，卵形疟的预后良好。恶性疟为凶险型尤其是脑型疟的预后较差。婴幼儿的预后较差。,诊断,流行病学曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近两周内有输血史。临床表现呈周期性发作，发作时依次出现寒战、发热、出汗等症状。实验室检查,鉴别诊断,与多种发热性疾病鉴别如伤寒，败血症，钩体病等。脑型疟须与其他病原体引起的中枢神经系统感染相鉴别，特别是乙脑。,抗疟治疗,可分为针对红细胞内滋养体及裂殖体，配子体及预防服药。消灭血循环内裂体
11、生殖原虫的常用药有氯喹，青蒿素，甲氟喹，奎宁等。,抗疟治疗,氯喹属4-氨基喹啉类药，属于较长时间效果良好的抗疟药。其作用为能溶解裂体增殖中各期红细胞内原虫。副作用较少，间有头晕，头痛，食欲减退。,治疗,甲氟喹70年代合成的抗疟药主要目的在于解决治疗恶性疟中氯喹出现抗药性问题国内无此药,治疗,青蒿素及其衍化物青蒿素是一种中药对耐药性的恶性疟疗效甚佳目前常用的是青蒿琥酯,治疗,奎宁一种古老的抗疟药，常用硫酸奎宁副作用常见有头晕，耳鸣，听力减退，恶心，呕吐等，心脏病心肌损害者慎用,治疗,乙胺嘧啶用作预防抗复发治疗，以及有耐药性的恶性疟用作预防服药，口服25mg可维持一周副作用较少,治疗,伯氨喹能杀灭
12、配子体与红外期的子孢子主要作用在于防止疟疾的传播与复发副作用较多，主要的有血管内溶血,治疗,对氯喹敏感的疟疾发作治疗氯喹总量2.5g，day1四片，68h后两片。day2、3各两片。伯氨喹总量39.6mg，随后口服。每日三片，连服八天。,治疗,耐氯喹疟疾发作的治疗磷酸咯萘啶蒿甲醚或青蒿琥酯,治疗,恶性疟的治疗选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型（以下简称 ACT）进行治疗。,治疗,耐药性恶性疟的治疗是近年来治疗恶性疟的一个重大难题青蒿素衍生物是较有前途的药物,治疗,脑型疟的治疗一般治疗脑水肿的治疗肾上腺皮质激素低分子右旋糖酐镇静剂病原学治疗,预防,预防服药从低疟区或非疟区进入高疟区的一切外来人员疟疾暴发区全部居民疟疾新感染频繁地区的居民,预防,经验和教训,接诊输入性疟疾病例，关键在于重视流行病学，详细了解输出地区传染病流行情况，紧抓常见病。尼日利亚为疟疾及艾滋病高发国家。该病例有长期居住史，应高度怀疑恶性疟。恶性疟并发多脏器功能衰竭后死亡率高，特别是出现肝衰、急性肾衰、脑型疟或低血糖者，预后差。治疗的根本及关键在于及早予有效抗疟治疗。对于危重病例，可行诊断性治疗。即使在低疟或无疟区，各市、县医院也应储备基本抗疟药物，保证药物及时供应。,谢谢！,
