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1、临床常见症状及护理,提纲,临床常见十大症状1、发热2、呼吸困难3、咳嗽、咳痰4、咯血5、恶心、呕吐6、心悸7、疼痛8、晕厥9、水肿10、抽搐,症状的定义：,症状：病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变，它是由疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的发热 咳嗽 腹痛,一、发热及护理,发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围正常体温36-37.2,发热的临床表现 发热的分度：低热37.338 中热38.139 高热39.141 超高热41以上 发热的特点：体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。高热期：皮肤发红灼
2、热、呼吸深快、出 汗。体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。,思考,为什么发热患者一般都查血常规？,一、发热及护理致热源包括外源性和内源性两大类,(1)外源性致热源(exogenous pyrogen)：外源性致热源的种类甚多，包括：各种微生物病原体及其产物，如 细菌、病毒、真菌及支原体等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,(2)内源性致热源,又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点(温
3、阈)上升，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,发热的护理,护理要点：1.密切监测体温变化。2.卧床休息，减少机体消耗。3.高热患者(38.5)给予物理降温或遵医嘱药物降温。4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；5.降温处理30min后测量体温。6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。,发热的护理,注意事项。1.冰袋降温时注意避免冻伤。2.发热伴大量出汗者应
4、记录24h液体出入量。3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。5.必要时留取血培养标本。,二、呼吸困难的护理,指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸 频率、深度、节律的改变。,呼吸困难的分型：肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难肺源性呼吸困难分三类1、吸气性呼吸困难：常见于喉部、气管大支气管的狭窄与阻塞。严重者表现为“三凹征”2、呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和小气管的痉挛或炎症所致，见于慢阻肺、支气管哮喘3、混合性
5、呼吸困难：常见于重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性间质肺病、大量胸腔积液。,三凹征,心源性呼吸困难:主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。思考？心衰引起呼吸困难的原因,心衰引起肺淤血及肺泡表面活性物质减少，张力降低,体循环路线：左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房。肺循环路线：右心室肺动脉经过肺动脉在肺内的各级分支肺泡周围的毛细血管网左心房。,二、呼吸困难的护理,护理要点1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4.
6、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。,5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。7.呼吸功能训练。8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。,腹式呼吸,二、呼吸困难的护理,注意事项。1.评估判断呼吸困难的诱因。2.安慰患者，增强患者安全感。3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min。,三、咳嗽、咳痰的护理,咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，
7、防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象,病因,1 感染因素 呼吸道或肺部感染，局部的炎性刺激时引起咳嗽的常见原因，如上感，炎咽，喉炎，支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核等。2 理化因素 任何阻塞，压迫或牵扯呼吸道，使管壁受刺激或被扭曲变窄的病变可引起咳嗽。如呕吐或异物吸入呼吸道，吸烟，空气及各种刺激性气体的吸入。3 过敏因素 如过敏鼻炎，支气管哮喘等。4 其它 后鼻部分泌物流入，胃食管反流，服用卡托普利药物。,自觉症状的观察,呼吸道炎症，急性发作的刺激干咳。慢性咽炎和吸烟者，长期晨间咳嗽。支气管腔狭窄和受压，金属音咳嗽，警惕肺癌
8、。支气管扩张，肺脓肿，变换体位时咳嗽。观察痰的性质、量和气味。慢支炎：咳白色泡沫和粘液性痰，当感染加重时咳脓性痰，量不多。,化脓性支扩张肺脓肿，痰呈明脓性，黄绿色，量多。厌氧菌感染：脓脓臭痰大叶肺炎：铁锈色痰肺水肿：粉红色浆液泡沫痰。肺TB:肺癌，血痰。,三、咳嗽、咳痰的护理,护理要点1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。
9、6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。,三、咳嗽、咳痰的护理,注意事项。1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。,四、咯血的护理,咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。,咯血的量,少量咯血500ml/d或一次300ml。,咯血与呕血的区别,四、咯血的护理,1.病人的
10、呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。2.咯血颜色和量，并记录 3.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧及时清除口腔及气道血液，避免窒息。4.做好口腔护理。5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。,五、恶心、呕吐的护理,恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。,五、恶心、呕吐的护理,护理要点。1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2.清理呕吐物
11、，更换清洁床单。3.必要时监测生命体征。4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。,五、恶心、呕吐的护理,指导要点。1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。,六、心悸及护理,心悸：是一个常见症状。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。,六、心悸的护理,引起心悸的原因很多，大体可见于以下几类疾病：1、心血管疾病；各种类型的心
12、脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。2、非心血管疾病：贫血、低血糖、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、肠梗阻等；还可见于应用二羟丙茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。3、神经因素自主神经（植物神经）功能紊乱最为常见，神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。,六、心悸的护理,护理要点 1.保持环境安静。2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。,六、心悸的护理,指导要
13、点。1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。注意事项。1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2.房颤患者需同时测量心率和脉率。,晕厥,七、晕厥的护理,晕厥是指一过性广泛脑供血不足，所致短暂的意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。病因分为四类：1、血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥、体位性低血压、咳嗽性晕厥2、心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血及心力衰竭。3、脑源性晕厥：见于动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作4、血液成分异常：见于低血糖、重度贫血、高原性晕厥。,七、晕厥的护理,护理要点
14、。1.保持病室安静，操作轻柔。2.卧床休息。3.监测生命体征变化。4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5.保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。,七、晕厥的护理,注意事项。1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。,八、疼痛及护理,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。,八、疼痛及护理,数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0：无痛；1-3：轻
15、度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,重点讲一下：腹疼,腹腔脏器急性炎症：急性肠胃炎、胆囊炎、胰腺炎。腹部脏器穿孔或破裂 胃及十二指肠穿孔腹腔脏器阻塞或扩张急性肠梗阻、胆石症，肾与输尿管结石腹腔脏器扭转：急性胃扭转，卵巢囊肿扭转，大网膜扭转，肠扭转等 胸腔疾病：急性心肌梗死，急性心包炎，心绞痛，肺炎及肺梗死等,八、疼痛及护理,护理要点1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，应用疼痛评估量表评估疼痛的程度，定时评估。2.评估生命体征的变化。3.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。4.给予患者安静、舒适环境。5.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副
16、作用。,九、水肿及护理,水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。,水肿发生的机制,1、水钠潴留2、毛细血管内静水压增高3、血浆胶体渗透压降低4、毛细血管通透性增高5、淋巴回流受阻,心源性水肿,心源性水肿病因：心力衰竭特点:最先出现在身体下垂部位，站立时多为脚踝部，按压时出现指压痕卧位腰骶部,颜面部水肿,眼睑水肿,肾源性水肿的病因;肾炎、肾病水肿特点：出现在颜面部或眼睑然后遍及全身。,肾源性水肿,九、水肿的护理,护理要点。1.评估水肿的部位、时间、范围，与饮食、体位及活动的关系。2.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位（适宜抬高床尾）卧床休息。3.监测体重和病情变化，必要时记
17、录24h液体出入量。4.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。5.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。6.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。,九、水肿的护理,注意事项。1、晨起餐前、排尿后测量体重 2、保持病床柔软、干燥、无皱褶。3、操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。4、严重水肿患者穿刺后延长按压时间,十、抽搐及护理,抽搐是不随意运动的表现，是神经-肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。常见于脑部疾病、传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。,十、抽搐的护理,护理要点。1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。,十、抽搐的护理,护理要点。1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。3.加床档，必要时约束保护，吸氧。4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。6.避免强光、声音刺激，保持安静。,情景模拟!,值班时巡视病房，一肺癌晚期患者（生命体征平稳）口述痰中带血，你怎么处理？,谢谢观赏！,
