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1、第八章 临床实践,第一节 常见症状和体征第二节 体格检查第三节 常用诊疗和急救技术（部分）第十一节 常见理化因素所致疾病,第一节 常见症状和体征,掌握发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、胸痛、恶心与呕吐、腹痛与腹泻、黄疸、呕血与便血、少尿与多尿、尿频、尿急与尿痛、血尿、水肿、皮肤黏膜出血、头痛、眩晕与晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍与昏迷等常见症状与体征。,基本概念,症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉、病态改变。体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变。症状和体征都是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据或线索，是反映病情的重要指标。,一、发热,正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散
2、热过程保持动态的平衡。在致热原作用下，体温调节中枢、产热过程、散热过程这三者之一出现障碍，体温将超过正常，即称为发热。,体温的测量,口测法：36.3 37.2腋测法：36.0 37.0肛测法：36.5 37.7临床上以口腔温度、直肠温度或腋窝温度代表体温。,病因与分类,感染性：病原体引起的发热。临床常见，占发热病因的 50%60%细菌：43%病毒：6%非感染性：除病原体以外的的物质引起的发热均属于非感染性发热。,发热的分度,以口腔温度为标准 低 热：37.338 中等度热：38.139 高 热：39.141 超 高 热：41,热型及临床意义,热型：按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上
3、所形成不同形状的体温曲线即热型。,稽留热：持续高热，体温在3940以上，24h波动1，数天或数周。见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒。,弛张热：体温39以上，波动大，24h波动 2，体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。间歇热：体温骤升达高峰持续数小时后，又迅速降至正常，间歇期持续1天数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等,波状热：体温逐渐上升达39以上，数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。回归热：体温急骤上升至39以上持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后，规律交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。,不规则
4、热：发热的体温曲线无规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,伴随症状,1.发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病：寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，吸烟、年龄40岁以上肺癌。2.发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。,3.发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。4.发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。5.伴昏迷：先发热后昏迷：乙脑，流脑，中暑 先昏迷后发热：脑出血，巴比妥中毒,小 结,发热症状最常见，病因感染非感染。低、中、高、超分四度，38、39、41。稽弛间回波状热，双峰颠倒不规则。症状体征须详查
5、，感瘤血结要牢记。,二、咳嗽、咳痰,咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织排出体外，起到排出异物和清洁呼吸道的作用。呼吸道内的分泌物、渗出物及坏死组织、异物混合形成痰，随咳嗽动作将其排出，称为咳痰。,临床表现,1.咳嗽的性质 干咳：咳无痰或伴少量痰 湿性咳嗽：咳伴有痰液2.咳嗽的时间和节律 骤然发生的咳嗽（呛咳）长期慢性咳嗽（3周以上）阵发性咳嗽 定时咳嗽,3.咳嗽的音色1）咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等。2）犬吠样咳嗽：见于会厌、喉头疾病或气管受压。3）金属样咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤。4）阵发性痉咳伴鸡鸣样回声：见于百日咳。5）短促
6、咳嗽：见于干性胸膜炎、胸外伤等。4.痰的性状和量：痰可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、浆液血性、血性痰 铁锈色痰见于大叶性肺炎；粉红色泡沫痰见于二尖瓣狭窄左心衰竭所致急性肺水肿。,伴随症状,1.发热：多见于呼吸道感染。2.胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等 3.呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。4.大量脓痰：多见于呼吸系统细菌感染,三、咯血,咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。咯血与呕血的鉴别见表81。咯血量：24小时咯血100ml以内少量咯血；24小时达100500ml为中量；500ml以上，或一次咯血量达300ml以上为大量；不论咯血量多少，只要出
7、现窒息均为大咯血。相应表现：少量咯血：痰中带血丝中量咯血：喉痒、胸闷、随之咯鲜血痰大量咯血：满口血液伴恐惧、脉速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。,四、呼吸困难,呼吸困难：是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律的异常。呼吸困难程度与病变范围、部位、起病缓急、纵隔有无移位有关。肺源性、心源性、中毒性、中枢性、血源性,肺源性呼吸困难,吸气性：呼吸道梗阻所致轻者呼吸徐缓而深，重者“三凹征”呼气性：肺组织弹性减弱及小气管痉挛所致呼气缓慢延长、费力，常伴哮鸣音。混合性：呼吸面积减少、气体交
8、换障碍、因疼痛呼吸运动受限呼吸频率增加、深度变浅，常伴呼吸音改变。,心源性呼吸困难,有严重的心脏病：急性左心功能不全因肺淤血引起夜间阵发性呼吸困难；右心功能不全因体循环淤血致呼吸困难。尤其是左心功能不全，发生的呼吸困难较重。混合性呼吸困难：劳累时发生或加重，卧位时加重、端坐呼吸。,中毒性呼吸困难,酸性代谢产物增多酸中毒大呼吸感染时血中毒性代谢产物增多呼吸加快巴比妥类抑制呼吸呼吸迟缓血源性呼吸困难红细胞变性或携氧能力降低呼吸急促而深缺血或血压下降呼吸增快,神经、精神性呼吸困难,呼吸中枢血流减少或直接受压力刺激呼吸慢而深，可有节律改变情绪激动呼吸加快癔病呼吸浅快（60-100次/分），继发呼碱。神
9、经官能症叹息样呼吸，无客观表现,五、发绀,发绀：又称紫绀，指血液中还原（脱氧）血红蛋白增多，皮肤粘膜呈青紫色的现象。正常人每升血液中含血红蛋白约150g，主要是氧合血红蛋白，其次是脱氧血红蛋白，当某种原因使毛细血管血中脱氧血红蛋白含量增多至50g/L时，可发生紫绀。血液中脱氧血红蛋白增多和异常血红蛋白均会造成紫绀。还原血红蛋白增多：5g/100ml。（严重贫血虽重度缺氧但无发绀）异常血红蛋白：高铁血红蛋白达3g/100ml或硫化血红蛋白达0.5 g/100ml。,六、心悸,心悸：是指自觉心跳或心慌,可伴心前区不适感。心脏搏动增强：生理性、病理性因素心脏收缩力增强排血量增加心跳、心慌伴心前区不适
10、感。心律失常：过速、过缓、不齐心脏神经官能症：植物神经功能失调心脏血管功能紊乱伴神经衰弱症状。与精神因素有关。,七、胸痛,胸痛：一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。部位、性质、时间、形式、放射部位及伴随症状与病因诊断有关。胸壁疾病胸痛局限、固定、局部有阳性体征胸膜及肺部疾病胸痛与咳嗽和深呼吸有关心血管疾病胸骨后或心前区疼痛纵隔疾病胸骨后疼痛,八、恶心与呕吐,恶心：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。呕吐：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。中枢性呕吐：颅内压增高、前庭功能障碍、
11、药物性、代谢障碍、内分泌疾病、精神因素。颅内压增高所致为喷射状呕吐。反射性呕吐：咽部刺激、胃源性、肝胆胰与腹膜疾病、心血管疾病、其他胃源性吐后轻松；肝胆胰与腹膜疾病吐后不舒适。,九、腹痛与腹泻,腹痛：多数由腹部脏器疾病引起，全身其他脏器病变亦可引起腹痛。临床分急性和慢性腹痛，需要外科紧急手术及处理者呈“急腹症”。急性腹痛：起病急、病情重、变化快。如消化器官的急性炎症、破裂、扩张、扭转，另外还有牵涉痛。慢性腹痛：起病缓慢，病程长。如溃疡病、慢性炎症、肿瘤、中毒，精神和神经因素。,急性腹痛：起病急、病情重、变化快。腹腔内脏器急性炎症疼痛部位与病变部位一致，伴炎症表现。脏器阻塞或扭转阵发性剧烈绞痛内
12、脏破裂突然腹痛及休克急性血循环障碍腹膜急性炎症压痛、反跳痛、中毒、腹腔外脏器及身性疾病 剧烈疼痛与腹部体征不一致慢性腹痛：起病缓、病程长腹腔内脏器慢性炎症持续性或间歇性钝痛或隐痛腹膜慢性炎症局部或全腹的慢性隐痛或钝痛腹部脏器慢性疾病、肿瘤神经精神因素寄生虫,腹泻：是指粪便水分及大便次数增加。腹泻超过两个月者称慢性腹泻。急性腹泻：细菌性食物中毒、其他微生物或寄生虫感染、植物动物及药物急性中毒、全身性疾病、饮食不节等其他原因。（炎症引起者称渗出性腹泻）表现：起病急、排便次数多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脱水、电解质紊乱、代酸。慢性腹泻：急性、胃胰肝胆源性、肠源性全身疾病表现：排便数次、伴或
13、不伴腹痛，粪便常含黏液、脓血、脱落细胞。营养障碍、体重下降。,十、黄疸,黄疸：是指血中胆红素浓度增高而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。分溶血性、肝细胞性、阻塞性三类。溶血性黄疸：血管内外溶血因素红细胞大量破坏，血中非结合胆红素增高超过肝脏处理能力，潴留在血中。肝细胞性黄疸：多种原因肝细胞变性、坏死，摄取、运载、酯化、排泄胆红素的功能减退，不能将非结合胆红素全部转化为结合胆红素，使非结合胆红素增高；同时未受损肝细胞所转化的结合胆红素不能排入毛细胆管而反流血中。阻塞性黄疸：肝外胆管、胆总管梗阻胆汁排出障碍肝内毛细胆管、小胆管阻塞胆汁淤滞。梗阻近端胆管内压增高，小胆管扩张破裂胆汁
14、反流入血。,溶血性黄疸：轻度黄疸，常伴贫血、脾大。非结合胆红素增加，结合胆红素占总胆红素20%以下；尿胆原、尿胆素增加。肝细胞性黄疸：黄疸，皮肤可有瘙痒。伴肝细胞损害表现（肝区不适、疼痛、乏力）、严重昏迷等。非结合及结合胆红素均增加，结合胆红素占总胆红素35%以上；尿胆原、尿胆素增高、尿胆红素试验阳性。阻塞性黄疸：黄疸较严重，呈持续性。皮肤瘙痒。粪便色浅、尿色深。可脂肪泻，肝大。总胆红素增高、结合胆红素增多，结合胆红素占总胆红素的50%以上。尿胆原减少，尿胆红素阳性。,十一、呕血与便血,食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血。呕血最
15、常见的疾病是消化性溃疡、肝硬变食道胃底静脉曲张、破裂及急性糜烂性胃炎。呕血与黑粪：幽门以上胃、食道出血以呕血为主，幽门以下以黑便为主。一般呕血均伴有黑便。失血性贫血症状：失血800-1000ml时，有头晕、乏力、眼黑、耳鸣、出汗、心悸、气短、食欲不振、面色苍白、心率快等。短时大量出血可有失血性休克表现。发热：出血24小时内，38.5。,消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。鲜血便、柏油样便血便注意颜色，因为颜色的差异和出血部位、出血量、在肠腔内停留时间的长短有关。少量出血者肉眼观色无改变，但隐血试验阳性，称为隐血便。做隐血试验前，需三天素食。,十二、少尿与多尿,24小时内尿量少于400毫升，或
16、每小时尿量少于17毫升者称为少尿；24小时内尿量少于100毫升称为无尿，12小时内完全无尿称为尿闭。有尿不能排出者，称为排尿困难。每天24小时排尿多于2500ml称为多尿。少尿分肾前性、肾性、肾后性三型；多尿分暂时性、长期性二型。,十三、尿频、尿急与尿痛,正常成人白天排尿46次，夜间02次，次数明显增多称尿频。尿频是一种症状，并非疾病。由于多种原因可引起小便次数增多，但无疼痛，又称小便频数。对尿频患儿需除外尿路感染、外阴或阴茎局部炎症等。尿急是指不能自控排尿，尿意一来，即需排尿；或排尿之后，又有尿意，急需排尿，不及时排尿，则会尿湿内裤。主要由于尿道、膀胱、前列腺因炎症或异物刺激所致，常伴有尿痛
17、。尿痛是指病人排尿时尿道或伴耻骨上区、会阴部位疼痛或烧灼感。引起尿急、尿痛、尿频的原因有很多，如精神因素引起，膀胱及尿道疾病所致的炎症刺激所引起等。,十四、血尿,血尿：一般说每升尿内含有1ml血时，即可肉眼看到红色或呈洗肉水样，称肉眼血尿；外观无血色，但在实验室检查时发现红细胞，称为镜下血尿。确定真血尿或假血尿判断出血的部位与确定病变性质尿三杯试验可大概了解血尿的来源根据出血部位的不同特点进行分析相差显微镜观察红细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿。,十五、水肿,水肿：过多的液体留在组织间隙中而出现肿胀时，称为水肿。可为全身性与局限性。病因较为复杂，主要为钠水潴留、毛细血管小静脉端
18、静水压升高、毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻等。,全身性水肿：浆膜腔内液体积聚过多称为积水，如胸水、腹水、心包腔积液心源性水肿：右心功能不全下垂部位先水肿，逐渐向上蔓延。一定有静脉压升高。肾源性水肿：肾炎等眼睑、颜面先水肿，以后全身水肿。一定有尿检查异常。肝源性水肿：肝硬变等手、踝常先水肿。一般头面、上肢不肿。多伴有腹水。营养不良性水肿：摄入不足先有消瘦，下肢先水肿，以后向上蔓延、积液。一定有血浆蛋白减少。其他原因：内分泌因素、药物因素、特发性水肿。局限性水肿：静脉回流受阻、淋巴回流受阻、毛细血管壁的渗透性增加。,十六、皮肤黏膜出血,出血点直径不超过2mm；紫癜直径在35m
19、m之间，瘀斑直径为5mm以上。片状出血并伴有隆起者为血肿。请参考 P328（三）出血点和紫癜,十七、头痛,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。颅内病变引起的头痛：颅内炎症深在性全头痛占位性病变头痛进行性加重伴颅内压增高表现颅内血管病胀痛、钝痛、跳痛、剧烈痛颅内外伤其他；偏头痛、腰椎穿刺或麻醉后头痛,颅外病变引起的头痛：颅骨疾病颅神经三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛颞动脉炎双颞部剧痛、夜间加重肌收缩性头痛慢性头痛眼、耳、鼻、牙源性头痛全身性疾病引起的头痛神经官能症引起的头痛,十八、眩晕和晕厥,眩晕：是一种运动幻觉，是机体对身处空间的定向障碍或平衡感觉障碍。晕厥：是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识
20、丧失。晕厥与昏迷不同，昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。晕厥与休克的区别在于休克早期无意识障碍，周围循环衰竭征象较明显而持久。对晕厥病人不可忽视，应及时救治。,十九、抽搐与惊厥,抽搐：肌肉不随意地收缩的症状，多见于四肢和颜面。惊厥：又称惊风，是小儿常见的危急重症，可发生于许多疾病的过程中，临床以抽搐并伴有神志障碍为特征。其发病突然、变化迅速、病情凶险，好发于15岁小儿，年龄越小，发病率越高。,二十、意识障碍与昏迷,意识是大脑高级功能活动的综合表现,它包括觉醒状态与精神活动两个方面。正常人意识清晰，思维活动正常，语言准确，对周围刺激反应敏锐。当高级神经活动功能受损时,则可发生意识障碍。意识障碍：
21、高级神经中枢活动受限、处于抑制状态。分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、中、深）；谵妄。,昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分四度：浅、中、深昏迷请参考 P318极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,去大脑皮质状态,为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角
22、膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,少尿的定义是24小时尿量A100ml B150ml C300ml D400ml E600ml关于热型的说法错误的是 A.伤寒常为稽留热 B.弛张热是指体温在39以上，一天内波动不超过2 C.间歇热是发热期和无热期交替出现 D.肺结核常为不规则热 E.发热不一定是感染引起的,复习题,头痛伴呕吐常见于 A.输尿管结石 B.十二指肠溃疡 C.急性胆囊炎D.心绞痛 E.颅内压增高关于腹痛部位，下列叙述正确的是A.胃、十二指肠溃疡疼痛多在脐周B.急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点C.小肠疾病疼痛多在右上腹 D.胆囊炎疼痛多在左上腹 E.肝脓肿疼痛多在中下腹,下列最容易引起大咯血的疾病是A.肺炎 B.肺结核 C.肺脓肿 D.肺肿瘤 E.肺梗死 夜间阵发性呼吸困难常见于 A.急性左心衰 B.慢性右心衰 C.急性心肌梗死 D.支气管哮喘 E.气胸,
