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1、心脏同步化治疗适应征的意义和展望,上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群,CRT适应征的意义和展望：,明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步NYHA II级伴不同步,房颤伴心衰的患者具起搏适应征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,2005ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症,对4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF130ms的患者的临床试验表明:,CRT可以增强功能状况:CRT可以限制疾病进展:CRT可以减少心衰住院:CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致),生活质量(QOL)NYHA分级运动
2、耐量,逆转重构改善心脏功能,ACC/AHA/HRS 2008指南,LVEF35%QRS波间期0.12s窦律NYHA分级III或动态IV经优化的药物治疗,CRT或CRT-D的适应证:I类A级,CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 CRT-P=心脏再同步化治疗起搏器 EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会,推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级III级或动态IV级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低,心力衰竭:NYHA 分级,NYHA 分级I-II者约为2/3,Gras D:HRS 2008,对症状轻微心衰患者作用的结论：,可以降低死亡率可以减少心
3、衰住院可以改善心脏功能可以逆转重构,亚组分析：QRS150ms获益,N Engl J Med 2009；361:1329,JACC 2009；54:1837,N Engl J Med 2010；363:2385,REVERSE,MADIT-CRT,RAFT,CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会,推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级II级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低,CRT适应征的意义和展望：,明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步NYHA II级伴不同步,房颤伴
4、心衰的患者具起搏适应征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者,房颤伴心衰患者,ACC/AHA/HRS 2008指南,LVEF35%QRS波间期0.12s房颤NYHA分级III或动态IV经优化的药物治疗,CRT或CRT-D的适应证:IIa类B级,Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,Wilton SB,et al.Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,房室结消融提高疗效的可能机制：,不规则的心室率不依赖于平均心率的心排量1
5、2%（短R-R间期所致的心室充盈量的并不能被长R-R间期所代偿）；AVN消融规则心率CO（1）（2）目前的心室感知反应或触发起搏模式心室融合而非双室起搏无效；AVN消融疗效纠正（3）(4)目前的资料支持AVN消融，不支持的以回顾性或小样本居多（5）如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在3-6月内进行（6）,使用CRT依据仍不充分症状性心力衰竭（NYHA心功能分级II-IV级），尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低，伴有房颤或传统起搏指征的患者,AVN消融+起搏治疗正在进行中的临床试验,具起搏适应征的患者,RVA起搏不同步左室重构:,功能性的:电激动的不同步(1)灌注缺陷(2)二尖瓣返流(3
6、)dP/dt,每搏作功(stroke work)(4)泵功能,EF(4)-(6),结构性的:改变的蛋白表达(7)心肌纤维排列紊乱(8)非向心性肥厚(9)收缩末期和舒张末期容量(4),(1)JACC 1986;7:1228-1233;(2)Heart Rhythm 2005;2:1058-1063;(3)JACC 2004;44:1619-1625;(4)PACE 2002;25:484-498;(5)JACC 2004;44:1883-1888;(6)JACC 2000;6:1453-1461;(7)Circulation 2003;108:929-932;(8)Am Heart J 1990
7、;119:1077-1083;(9)Circulation 1998;98:588-598,(LBBB),心室不同步所致心脏重构的临床结果:,心房纤颤(1)-(2)心衰恶化/心衰住院(2)-(6)室性心律失常(6)死亡率(5)-(6),(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2003;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2005;2:245-151;(4)Circulation2006;(5)JAMA2002;288(24):3115-3123;(6)JCE2005;16(4):359-365,RD-CHF研究(PACE 2007;30:
8、S23-S30),CRT较RVP改善29%,CRT较RVP改善19%,The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究(Kindermann et al.JACC,2006;47:1927-37),LVEF:CRT较RVP增加22%,P0.0002,LVESV:CRT较RVP减小17%,P0.001,正在进行中的RCT：,BioPace 研究：具常规起搏指征和高度心室起搏可能的患者；80各医学中心,预计入选1800例患者;预计初期结果要到2013年12月，最终结果要到2014年6月公布BLOCK HF研究：具永久起搏指征（AVB），LV
9、EF50%，个医学中心，拟入选例以上患者，预计初期结果要到2012年11月，最终结果要到2014年6月,窄QRS波的心衰患者,心衰患者窄QRS的百分比:,Beshai JF,et al.Curr Opin Cardiol 2008;23:447-451,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究方法:入选标准:LVEF35%NYHA IIIQRS130s心超机械不同步的证据
10、172例符合ICD指征的患者随机分为CRT组和非CRT组,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究终点:主要研究终点:6个月时运动试验最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min次要研究终点:NYHA分级,QOL积分,6分钟步行试验,LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指标,结果,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart
11、 Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al.N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究结论:对于本组研究人群，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示:窄QRS的心衰患者CRT治疗未能获益,Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy(EchoCRT),目的:评估CRT对窄QRS心衰(左室收缩功能所致)患者死亡率和病残率的作用入选标准:CHF,OMT,QRS130s,EF35%,NYHA III/IV心超心室不同步的证据
12、随机、双盲、对照、并行试验研究开始:2008年8月,预计完成:2012年12月预计入选:2330例,CRBBB的患者,2000-2007单中心对636例植入CRT患者随访33月的结果：,Adelstein EC and Saba S,Am J Cardiol 2009;103:238-242,不同QRS形态无心脏移植或LVAD的生存率：,Adelstein EC and Saba S,Am J Cardiol 2009;103:238-242,RBBB患者的生存率明显较差,RBBB n=56例,不同QRS形态对症状的反应率（NYHA分级0.5）：,Adelstein EC and Saba S
13、,Am J Cardiol 2009;103:238-242,RBBB患者的生存率明显较差,CARE-HF对820例患者一级终点（死亡或CV住院）独立预测因素的多变量分析结果：,Gervais R,et al.Eur J of heart Failure 2009;11:699-705,RBBB和长PR的患者预后较差,MADIT-CRT不同QRS形态的构成:,非LBBB 534例30%,LBBB 1281例70%,MADIT-CRT研究：治疗对LBBB和非LBBB心衰事件或死亡的可能性：,P=NS,Zareba et al.Circulation 2011;123:1061-1072,MADI
14、T-CRT研究：治疗对RBBB和IVCD心衰事件或死亡的可能性：,P=NS,Zareba et al.Circulation 2011;123:1061-1072,P=NS,RBBB患者CRT疗效差的可能原因：,这类患者以缺血性心脏病居多病情较重传导延迟在右室而非左室RBBB可能是右室病变的一个指标CRT可能使RBBB的患者病情恶化,PACE-RBBB研究（NCT01169493）,假设：对心衰伴RBBB的患者，RV起搏对改善心功能、HF症状和逆转心室重构与CRT相当入选标准：（1）特发性或缺血性心肌病；（2）NYHA III或IV；（3）窦律，QRS130ms伴RBBB；（4）150msP-R间期240ms；（5）预先植入具心尖部起搏的Biv ICD干预：,干预组：RV DDD-40干预组：Biv DDD-40对照组：VVI(RV)-40,CRT适应征的意义和展望：小结,明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步NYHA II级伴不同步,具起搏适应征的患者房颤伴心衰的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者,谢谢,
