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1、急性AMI行PCI手术的时机和处理策略,东莞康华医院心血管医学中心贾国良,病死率（入院死亡率）,CCU前时代：3036 1986年以前CCU时代：15 1986年溶栓再灌注：7 8 PCI时代 4 2006年,死亡率,2006年11月 AHA,心源性休克,急性左心衰,自由壁破裂,室间隔穿孔,乳头肌断裂,室颤室速等,高度AVB或AVB,窦性停博,急性心梗治疗指南发展简史,ACC/AHA1999年急性心肌梗塞治疗指南,ACC/AHA2004年ST段抬高心肌梗塞治疗指南,同年 我国心血管病学会在温州制定了STEMI溶栓指南,ACC/AHA1990年急性心肌梗塞病人早期治疗指南,ACC/AHA2008
2、年ST段抬高心肌梗塞治疗指南,CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测IABP等 医疗器材的进步，使STEMI猝死和心率失常的死亡率降低了7.但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。,病死率 入院死亡率）,1990年 80/10万（人群STEMI死亡率）2001年 75/10万（人群STEMI死亡率）,STEMI再灌注率的变化,1990年 15 482000年 32 26,PCI治疗率,溶栓治疗率,STEMI再灌注的时机,从心绞痛发病到溶栓6小时病人可获益从心绞痛发病到溶栓3小时病人获益更大从心绞痛发病到溶栓1小时病人获益最大从心绞痛发病到溶栓12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益 或有害！,STE
3、MI再灌注治疗,STEMI再灌注治疗,溶栓治疗,PCI治疗,急诊外科再灌注治疗,直接PCI,易化PCI,补救PCI,溶栓后PCI,评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间,JACC August 4,2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。,JACC August 4,2
4、004;44:671-719,有效性已被很多大规模、多中心实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命不同溶栓剂之间无显著差异时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓 死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用,急性心肌梗死的溶栓治疗,ACC/AHA 2004指南:直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗,Class I 一般考虑发病 12 小时之内患者就诊到球囊开通血管时间 75 例/年导管室手术量 200 例/年，直接PCI 36 例/年有胸外科支持,ACC/AHA 2004指南:直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗,Class I 直接PCI 越快越好,目标：就
5、诊-球囊开通血管时间 1小时,溶栓疗法更好 症状发作时间 3小时，直接 PCI 更好,AMI 的直接 PCI 治疗,四个高危亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人 70 岁,“时间就是心肌”-时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,NRMI 2:Primary PCI door-to-balloon time vs mortality,n=2,230,5,734,Door-to-balloon time(minutes),6,616,4,461,2,627,5,412,术者年均手术量与主要并发症间的关系,9.3,5.4,5.8,4.2,
6、2.9,Risk Adjusted%Death,MI,eCABG,Ellis et al Circulation 1995,*p=0.001,*p=0.001,n=12 985*p vs other groups,Percentage,Medicare angioplasty procedures/year/hospital,Jollis et al Circulation 1996,0,1,2,3,4,5,6,7,0,100,700,300,400,500,600,800,200,CABG 或死亡,CABG,住院死亡率,医院手术量 和 PCI 并发症,比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究
7、的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡(包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n=7739),(%)Events,死亡(排除心源性休克),非致命性再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al Lancet 2003;361:13-20,PRAGUE 2,p=ns,p 0.02,Widimsky et al Eur Heart J 2003;24:94,不同时间段 直接PCI 和溶栓治疗对死亡率的影响,PRAGUE Study(N=300
8、),p0.001,23.0%,15.0%,8.0%,转院的可行性和安全性（PRAGUE 1+2）,共转运 626 例病人转运距离:5 120 km共死亡 2 例(0.3%)转运期间共 5例 发生VFs(0.8%)转院是安全、可行的,AMI晚期再灌注,24小时无论PCI还是 溶栓病人极少获益,OAT研究,美国国立心肺血液研究所领衔的OAT实验（AMI后328天）入组人数2166例STEMI（具EF25的左心室心肌的高危患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗组。,OAT实验随访五年,5,10,15,PCI组17.2,药物组15.6,主要终点事件,年,PNS,1,2,3,4,5,主要终点事件：包括死亡
9、、心梗及NYHA IV级心衰,10,5,非致命性心梗,P0.05,1,2,3,4,5,PCI 9.4,药物组 7.2,晚期再灌注有增加心梗的趋势,TOSCA_2,观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响,PCI组一年后CAG有较高的血管开通率药物组一年后CAG结果与术前无变化PCI组与药物组LVEF的改善无明显差异,目的,晚期PCI治疗不能给AMI患者获取益处：为争取保护心功能，减少梗死面积与减少死亡率、再梗死率，应积极提倡AMI后的早期再灌注（溶栓治疗或PCI治疗）,今后20年，AMI的死亡率仍有望再减低70，即从目前的4左右降低至1.2以下。,Etiology of No-Reflow
10、 or Slow-flow in PCI,Primary mechanism Mechanical plaque disruption(Balloon and stent are the primary contributors),何种情况意味着大量血栓？,当明显的造影剂充盈缺损时，当血管完全阻塞时，当血管直径较大时，当处理静脉桥病变时，当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。,E,RCA,E.The GuardWire Plus balloon is deflated and flow is restored in the vessel.,AMI 介入治疗的远端保护,远端保护装置 PercuS
11、urge,Necrotic coreFibrinFoam cellsCholesterol clefts,Crossingwith GuardWire,Finalresult,Thrombus,Distalocclusion,Stent,Distalprotection,AMI 介入治疗的远端保护,静脉桥病变介入治疗的远端保护,The X-Sizer Thrombectomy Catheter System,治疗的出路,1、增加心脏组织的再灌注率 以往早期PCI或溶栓，使心外膜的再灌注率从30提高到了90左右。但仅使心肌组织的再灌注率从20提高到50。寄希望于NO、腺苷等新药物的开发应用。2、细胞移植治疗或基因修补治疗被寄予厚望。,Thank you,
