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1、慢性胰腺炎的诊治,南丰医院科内讲座,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害，临床主要表现为反复发作的腹痛，内外分泌功能不全。鉴于病因复杂，病程迁延，临床表现多变和早期诊断困难，其治疗效果常不甚理想，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。,一、解剖生理概要,1.胰腺位置 横卧于第12腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁。2.胰腺的分部及毗邻 分为头、颈、体、尾四部。胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，
2、尾部逐渐变窄，与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜。,3.胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，7501500m1/d，主要为碳酸氢盐和消化酶。胰腺内分泌：来源于胰岛,二、发病原因,1.胆道系统疾病 占40%-60%2.酒精中毒 仅占10%-20%。近年来酒精性CP的发病率在我国呈上升趋势。在西方国家为主要病因，约占50%-70%3.其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致CP。此外自身免疫性疾病,三、病理,CP病理特征:是胰腺组织纤维化 按其病理表现分为两类：酒精性和梗阻最近发现:胰腺星状细胞(pa
3、ncreatic stellate cell,PSC)在胰腺纤维化形成中占据重要地位，为今后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思路。,四、临床表现,患者年龄多在40岁以上，男多于女。病程长，数年或数十年不等。1.腹痛：常见，占90左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散。常因饮酒、劳累、饱食诱发 2.恶心、呕吐：也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。3.胰腺外分泌不足的表现：食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁。脂肪泻是CP的一种后期表现,4.胰腺内分泌不足的表现：1020患者有显著糖尿病症状，约50患者发生隐性糖
4、尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。5.体征：上腹可有轻微压痛，少数患者可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸，同时可伴有胆囊肿大，颇似胰头癌。少数病人引起腹水，称胰源性腹水,临床类型 五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病的主要征象，是典型病例。许多病例只有其中的一部分。特殊综合征:发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反应，少见。,五、并发症,1.假性囊肿 2.脾静脉血栓形成 3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 4.消化性溃疡 5.胰腺癌,六、诊断,1、临床表现 上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。2、影像检查（1）腹部平片：
5、提供胰腺钙化，见于30-70%的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，在我国并不多见。（2）超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮超声或CT 漏诊的诊的患者，内镜超声能够诊断危险小、敏感性高，将代替ERCP 诊断本病,ERCP 其诊断敏感在90%以上，目前为诊断本病的最佳方法。（3）CT 的诊断：与超声类似（4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：诊断率有 85%3、胰腺外分泌功能实验：本病80-90%的 患者下降（1）胰泌素试验（2）Lundh 试餐试验 现渐少用,4.胰腺内分泌功能实验：胰岛素、胰多肽等 血浆中可呈下降现象。胆囊收缩素（CCK）血
6、浆浓度可明显上升，间接协助诊断。5.胰腺穿刺标本检查 在超声引导下取组织 作病理检查，是具有决定性的诊断方法。6.综合诊断与分类流程如下（Etemad B,2001年）,对可疑患者,首先作CT(或超声)根据实际情况，再考虑ERCP、内镜超声或MR确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下6 种主要病因分类：(1)中毒-代谢性；(2)非特异性；(3)自家免疫性；(4)遗传性；(5)屡发性或严重急性胰腺炎；(6)阻塞性胰腺功能、损伤和纤维化的分级(观察自然病程，运用治疗措施),五、治疗,分非手术疗法和手术疗法1.饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。2.纠正胰酶
7、不足：采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶0.6-1.2g，每日3次。3.胰酶止痛：口服胰酶对CP止痛，但未被所有作者证实。4.奥曲肽治疗：奥曲肽是生长抑素的长效制剂，具有生长抑素的全部功能。,5.减少胰腺内氧应激:有研究发现，降低胰腺内氧应激可改善CP的疼痛。研究认为，抗氧化剂是缓解CP的一种安全有效的治疗措施。6.有糖尿病者按糖尿病处理7.中医中药辩证施治改善消化功能等8.内镜治疗 胰管狭窄、结石等，可采用内镜治疗。技术成功率80-100%，止痛率达55-100%,9.外科手术：适应证为：伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；胰腺有假性囊肿或结石者；伴有可手术治疗的胆道病变；CP引起难以
8、消退的阻塞性黄疸者；不能排除胰腺癌者 两个原则:引流和切除 三种主要手术方式：引流胰管；切除病变的胰腺组织；切断支配胰腺的感觉神经。,（1）引流手术：适用于梗阻性胰管内高压病例。大胰管型：主胰管的直径7mm，手术引流。小胰管型：直径3mm，常需作不同范围的胰腺切除。三种主要引流手术：Daval手术：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。Puetow手术和Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏 Parlington和Rochelle手术：不需切除胰尾和脾脏，
9、敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合。是首选的术式。,（2）胰腺切除手术适应症：胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。三种术式：胰腺部分、次全和全切除术。主要有以下几种手术方法：胰十二指肠切除术 适应症：胰管细小的CP，主要病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。,手术方式 主要为经典的Whipple手术、保留幽门的胰十指肠切除术(PPPD)优点 是能有效的控制腹痛症状、缓解率可达80%-90%，能解决周围器官的并发症，并能发现和根治胰腺癌。缺点 是手术创伤大，术后并发症发生率较高（5%-15%），远期死亡率较高（20-40%）。,Whipples pr
10、ocedure,保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）常用的有Beger手术和Frey手术。切除范围为胰腺的30%-40%Beger手术：1972年Beger最早提出，用于治疗胰头周围出现并发症的CP。Frey手术：1985年Frey用胰头部分切除、胰空肠侧侧吻合术（Frey手术）治疗CP。5年腹痛缓解率达到85%-95%手术死亡率在1.8%，远期死亡率3.5%。最大优点保留了十二指肠两种术式均不适用于胰头病变严重的患者。,全胰切除：终末期胰腺炎最后一种手术方式多不主张行全胰切除手术。Farney等报道24例CP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证
11、实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。,（3）胰腺感觉传入神经的阻断手术胰腺的神经支配主要有：腹腔神经丛 胰腺交感神经部分；右腹腔神经节、肠系膜上丛 胰头丛；左腹腔神经节 胰尾。胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。适应症：无胰管扩张、囊肿及结石者，病变在胰头 胰头丛切除术；在胰体、尾部，左内脏神经及腹腔神经节切除术。,10.并发症的治疗（1）动脉出血：栓塞治疗（AE）（2）假性囊肿：内镜引流是近年发展损伤小的新方法（3）胰内段胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合或胆总管 空肠吻合（4）脾静脉梗阻:门脉高压症者，应先处理门脉高压，再择期行胰腺手术（5）
12、胰性腹水和胸腔积液:非手术治疗，无效则手术或 内镜治疗，胰腺内引流较理想。,痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所示,持续性疼痛尽管/需要麻醉性镇痛剂,控制疼痛,戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加剧病情的药物,试用口服胰酶 酸抑制剂*1 mo,ERCP,扩张的胰管,考虑奥曲肽、腹腔神经丛阻滞,胰腺空肠吻合术,胰管狭窄或结石,考虑内镜治疗,非扩张性胰管,考虑奥曲肽、腹腔神经丛阻滞,胰腺切除,六、预后,积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。,七、预防,首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，不要过度食肥腻的食物，尽量戒除烟酒。注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。,八、小结,CP治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调个体化治疗的综合治疗。CP的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是CP疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守治疗无效者应考虑手术，包括胰腺减压/引流术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。进一步研究应着重针对CP的发病机制，以期获得更佳的治疗方式，提高患者的生活质量。,
