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1、浆细胞性乳腺炎,定义,浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，vcM)又名管周性乳腺炎、乳腺导管扩张症，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的非细菌性炎症，占乳房良性病变的45。,认识过程,本病名称繁多,多数学者认为每一名称仅反映其疾病过程中的某一病理阶段,当病变发展到一定时期，管周出现以浆细胞浸润为主的炎症时才称其为浆细胞性乳腺炎。,病因,迄今未明，大多数学者认为主要由乳管堵塞引起。乳头内陷畸形或发育不良哺乳期有乳汁潴留或哺乳困难 炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳管 乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化而收缩无力 可
2、能还与自身免疫和内分泌功能失调有关,病因,近年来有学者从患者乳头溢液中分离出厌氧菌,认为该菌在浆细胞性乳腺炎的发生、发展中起重要作用。有学者报道吸烟是一个重要因素,尤其对于管周性乳腺炎表现为主的青年女性尤为重要,并且吸烟也是本病复发的一个重要原因。此外，吸烟对乳腺导管的损害,可直接损害乳腺导管,也可作为间接因素影响体内激素和血流,易使厌氧菌感染。,病理,本病病理表现为乳晕区输乳管上皮细胞萎缩，分泌功能丧失的一种退行性变化。病变早期病理表现为导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质的分泌物积聚，导管周围组织纤维化，并伴有淋巴细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化
3、，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可有大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，尤以浆细胞显著，故称为“浆细胞性乳腺炎”。,病理,根据其不同病理过程将其分为导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。导管扩张期：乳头、乳晕后方输乳管扩张 其内积聚含脂质的分泌物。此期可没有明显炎症反应。炎块期（肿块期）：导管内积聚物增多 导管壁的炎症浸润和纤维组织增生加重 导管破坏 导管内积聚物穿通导管进入到管周和乳腺间质 发生强烈的炎症反应并形成肉芽肿 病变累及周围乳腺组织 形成圆形或不规则的肿块。,病理,脓肿期：导管扩张期、炎块期 急性炎症反应 脓肿 继发细菌感染 瘘管期：脓肿破溃 窦道 瘘管,临床表现,1.
4、多发于3040岁的非哺乳期女性。2.乳腺肿块：多位于乳晕旁，急性期肿块增大，边界不清，可伴肿痛和压痛，至亚急性期及慢性期，持续缩小形成硬结。临床特征 3.乳头溢液：为部分病例首诊症状。多为淡黄色浆性液，与乳管内分泌物潴留相关。,临床表现,4.急性期可出现同侧腋窝淋巴结肿大伴压痛，质软不融合，随病程进展逐渐缩小或消退。5.部分病例可出现橘皮样改变，由于乳腺导管纤维增生临床特征 及炎性反应可导致乳管缩短，乳头凹陷 6.部分病例随病程进展出现脓肿，破溃后形成经久不愈 的通向乳头部的瘘管。,临床表现,根据病程可分为三个阶段1.急性期:乳晕周围肿块伴有疼痛、皮肤红肿等急性乳腺炎表现,可有腋窝淋巴结肿大、
5、压痛,但质软,全身反应轻,白细胞计数多不高。部分患者可继发感染形成乳腺脓肿。2.亚急性期:急性炎症消退,以肿块为主,可与皮肤粘连,压痛减轻,乳头向肿块方内陷、偏斜,按压肿块有的可自乳头排出黄色浑浊黏液,排液后肿块较前缩小、变软。3.慢性期:久治不愈或反复发作者,肿块缩小成硬结,索条形或纺锤形,与乳管走行一致,多位于乳晕区内,边界不清,与周围组织及皮肤固着、粘连,可出现橘皮样改变,多有乳头凹陷,严重者可有乳房变形,少数患者可见乳晕区慢性窦道。,诊断,1.乳腺钼靶：表现病变区密度与周围腺体相仿，毛刺甚细病 史 导管周围的钙化灶呈小圈或杆形，导管内的 钙化灶呈均匀的针状或线状钙化灶分布稀疏。体 征
6、2.乳腺B超：病灶位于乳晕后或乳晕周围，肿块内部呈不均 匀低回声、无包膜、无恶性特征，导管呈扩张，辅助检查 尤其是串珠样扩张。3.乳管造影：导管可见不同程度的柱状、囊状或梭状扩张。4.乳头溢液检查：可见到浆细胞和其他上皮细胞。5.细针穿刺细胞学检查：主要应用于和炎性乳癌鉴别。6.术中冰冻和术后石蜡切：诊断该病该病的可靠依据。,鉴别诊断,1.炎性乳癌：炎性乳癌肿块无肿痛，病程进展中肿块逐渐增大，腋窝淋巴结可融合成团质硬，超声示肿块血流丰富，而浆细胞乳腺炎患者可有红肿、触痛，随着病程进展肿块及淋巴结可缩小减退。2.导管内乳头状瘤：以乳头溢液表现为主时与乳腺导管内乳头状瘤鉴别，后者溢液呈血性或淡黄色
7、，一个导管口溢液，有时在乳晕部可触到樱桃大小的肿物，但无乳头凹陷畸形，乳头孔无粉渣样分泌物排出，肿块不会转化成脓肿，乳腺导管造影在导管内可见缺损阴影。3.乳腺结核：瘘管形成时与结核性乳房瘘管鉴别，后者可见潜行性边缘及苍白肉芽肿，豆渣样分泌物，脓液涂片可找到抗酸杆菌。,治疗,保守治疗 手术治疗 因术前缺乏病理学诊断支持,因此外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和最彻底的方法。,保守治疗,适应症：年龄30岁以下或55岁以上者;红肿、疼痛明显的急性阶段;肿块不明显,病程短于3周者;暂不愿意接受手术治疗者。非手术治疗疗程一般710d,其治疗方法有:抗感染治疗：给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注;局部理疗
8、：用红外线乳腺治疗仪;乳管冲洗；中药治疗。,中医治疗,中医认为浆细胞乳腺炎化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，故中医将其命名为粉刺性乳痛。中医认为本病是因先天不足，七情内伤，冲任失调，外感邪实所致。,中医治疗,清热活血法 肝清胃法方 化痰祛瘀法 温阳散结法,清热活血法,浆细胞性乳腺炎为肝气郁结，痰瘀交阻，结聚成块，郁久化熟，蒸酿肉腐而成局部红肿，破溃流脓，乳管及创口可排出豆渣样物，辨证当属痰，故在治疗上应以清热活血为主，辅以化痰。口服清热活血剂，脓成未熟加生黄芪、炮穿山甲、皂角刺；溃疡日久，肉芽苍白加党参、炙黄芪。,肝清胃法方,认为乳头凹陷者，肝经气血不易汇而常盛泄，乳腺正常的分泌物亦较难正常排出
9、，加之素体阳盛，胃气壅实，复因情志不畅，肝失条达，而致乳管内分泌物滞而不出，久致乳络扩张，乳络瘀滞，营血不从，则气滞血凝成肿，胃热壅盛，则热盛肉腐成脓，因此认为木郁土壅，肝郁胃热是该病证发病的主要病机，而乳头凹陷，肝络失于通畅是其发病的基本条件。故认为治疗浆细胞性乳腺炎应泄肝清胃。,化痰祛瘀法,认为本病不应属于阳证疮疡，而当属阴证。具体辨证当属寒凝血滞，痰瘀互结，兼见阳虚湿困、气血不足、血虚不荣、或挟有热毒等症，故应佐以温化痰浊、软坚祛瘀之品。也有医者认为创口愈合，局部残留硬结肿块是因痰瘀凝滞所致，故在疏肝之时，应活血化痰，软坚散结。,温阳散结法,认为浆细胞性乳腺炎好发于中青年妇女，肿块大多皮
10、色不变、漫肿、疼痛，故认为是寒痰凝结之证，故应采用温阳散结的方法。她在19821995年间对55例浆细胞性乳腺炎患者运用温阳散结法治疗，总有效率达到了942。也有医者采用阳和汤加减治疗浆细胞性乳腺炎23例，与青霉素80万单位肌肉注射的20例对照。结果治疗组明显优于对照组。另有医者对79例浆细胞性乳腺炎患者，采用平消胶囊为主的药物治疗，在切开引流的同时，给予平消胶囊68粒次，3次d，23个月为1个疗程。结果使用平消胶囊结合外科治疗对浆细胞性乳腺炎总有效率为898。,手术治疗,手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。乳腺小叶切除术 病灶局部楔形切除术 乳房单纯切除术 脓肿切开引流术 慢性窦道及瘘管切
11、除术,保守治疗,一般情况下,治疗23d即可见病情好转表现,炎症减轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续治疗直至痊愈。若治疗710d仍无明显好转,应采取手术治疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按摩,以免发生肿瘤细胞扩散。,乳腺小叶切除术,是治疗本病的主要术式,适用于肿块较大,或超出乳晕区以外及反复发作者,应切除病变所累及的整个乳腺小叶;手术开始前,可从病灶远端向乳头方向轻轻按压肿块,观察乳头有无溢液,循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚甲蓝,使病变乳腺小叶着色,便于完整切除又不伤及邻近正常腺叶组织。近端乳管应从乳头根部切断,以避免复发和未发现的乳管内微小肿瘤残留。
12、此外，切面如有小导管少量点状牙膏样脂性溢液不影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术。,病灶局部楔形切除术,对于肿块较小、仅位于乳晕区深部的年轻患者,可行病变乳管、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除。,乳房单纯切除术,肿块较大,累及多个乳腺小叶,或与皮肤广泛粘连,已有乳房形态改变,年龄较大者,在征得患者的同意后,可行乳房单纯切除术。,脓肿切开引流术,对于已经形成乳房脓肿者,可先行脓肿切开引流,待炎症完全消退后再行病变小叶切除术,慢性窦道及瘘管切除术,对于久治不愈的慢性窦道及瘘管,应行窦道、瘘管及病变组织全部切除。,预防,婴儿出生后,若发现有乳头凹陷,应及时予以提拉乳头纠正回复;避免穿过紧内衣
13、,以免使乳头受到压迫而凹陷,睡眠时不要取俯卧位,亦可能造成乳头压迫;经常保持乳头清洁,清除分泌物,避免异物阻塞输乳管;保持心情舒畅,少食辛辣、刺激食物;发病后应积极治疗,形成瘘管后宜及时手术,以防止病变范围扩大,病情加重。,小结,浆细胞性乳腺炎从开始认识至今将近100年,但其病名尚不统一,无一个能反映其病理变化全过程的病名。浆细胞性乳腺炎和乳腺导管扩张历来被认为是一种疾病的不同阶段,开始认为乳腺导管扩张是本病的早期阶段,后来认为浆细胞性乳腺炎是本病的早期表现,近来又认为这是两种不同原因引起的两种独立的疾病。,小结,其病因是多因素的,临床表现多种多样,最终的确诊仍需冰冻病理切片。对其治疗多认为手
14、术治疗疗效可靠。但应根据不同的临床表现而进行分型，分型不同，手术原则不同，但治疗的要点均是手术彻底切除病灶，以求达到根治的目的，手术技术是关键，切除病变导管及所有的炎症坏死部分直至正常腺体。有脓肿形成时则作切开排脓，有瘘管者切除瘘管。浆细胞性乳腺炎有一定的“自限性”，应尽量避免单乳切除。,讨论,1、最近我们组的很多女性病例复查性激素全套，泌乳素均不高。且授乳困难史不一。但多为哺乳后2-3年发生。2、有两例男性浆细胞性乳腺炎，均吸烟。超过20支/日。吸烟是高危因素？3、有几例早期患者保守治疗后好转、痊愈，未行2次手术，但也未复发，自限性？未到复发时间？多个象限，反复复发患者能否长期换药，而不切除
15、乳房？4、发病者中肥胖患者居多，复发者中亦如此。原因？5、脓肿切开引流者常规送厌氧菌培养否？常规抗厌氧菌治疗否？,讨论,6、发现很多以乳头溢液为主要症状的乳腺导管扩张症患者，术中可见扩张的导管及囊腔,囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质，但典型的浆细胞性乳腺炎表现的患者并不多。很多急性炎症期患者脓肿周围正常乳腺组织可见大量乳腺腺管扩张。乳腺导管扩张为早期病变，且很多并非一定发展至急性炎症期。应如何预防？7、最近有几例患者切开引流后创面周围反复又形成脓肿，B超可确诊有无脓腔再次形成。后来几例患者在多次局部复发后不再继续换药，而行病灶扩大切除术，病灶清理术，近期内无复发。远期疗效在观察中。不一定非要炎症完全消退才二次手术？,谢 谢！,
