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1、第九章,淋巴造血系统疾病,第一节 淋巴结反应性病变,淋巴结是机体重要的免疫器官，是抗原、抗原提呈细胞和淋巴细胞反应的场所 淋巴滤泡增生 副皮质区增生 窦组织细胞增生 肉芽肿形成 急性化脓性炎,一、淋巴结反应性增生,淋巴结反应性增生（reactive hyperplasia of the lymph node)病理改变肉眼：轻度肿大镜下：淋巴滤泡增生（B细胞区）副皮质区增生（T细胞区）窦组织细胞增生,淋巴滤泡增生,二、淋巴结的特殊感染,各种特殊感染的特点：由特殊的病原微生物引起 如结核杆菌等 一般多为肉芽肿性炎 经特染可找到病原微生物 需特殊药物治疗,（一）淋巴结结核伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎（
2、二）淋巴结真菌感染 曲菌（化脓性炎），新型隐球菌（肉芽肿性炎）,造血系统肿瘤的特点：1、多为恶性。2、呈多发趋势，晚期累及整个淋巴造血系统。3、青少年多见，对放疗敏感。,第二节 淋巴样肿瘤,淋巴样肿瘤指来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。淋巴样肿瘤可以看成是被阻断在B细胞和T细胞分化过程中某一阶段淋巴细胞的单克隆性增生所致。发生部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织等处。,Lennert等提出的T和B细胞转化理论(1975),淋巴样肿瘤的分类,霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤 NK细胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤
3、（HL）,特点：累及颈部淋巴结。以儿童和青年成人为主。肿瘤细胞（R-S细胞)常较少，散布于反应性炎细胞之中;肿瘤细胞常为T细胞围绕，形成玫瑰花环。特殊的临床表现，包括全身症状如发热。扩散方式很经典。大多数病例属B淋巴细胞肿瘤。,病理变化（1）病变部位 一般从颈部淋巴结、锁骨上淋巴结开始，其次为腋下LN，纵隔LN，腹膜后LN，主动脉旁LN。相继出现于纵隔、后腹膜、大动脉旁淋巴结。淋巴结的无痛性，进行性肿大是首发症状。多为单发性、晚期扩散至肝、脾、骨髓、消化道。,（2）肉眼：淋巴结肿大，直径达2-3cm，切面鱼肉状or橡胶状，可见小坏死灶（黄白色）。早期：有活动性，互相无融合。晚期：无活动性，巨大
4、肿大淋巴结融合成大的包块，不易推动。,霍奇金淋巴瘤,（3）组织学 组织结构异型性：淋巴结结构完全破坏（副皮质区 整个淋巴结）多种炎细胞浸润的背景 特征性的肿瘤细胞。不同程度的坏死，纤维化，以淋巴细胞为主的浸润。,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,肿瘤细胞aReed-sternberg细胞（R-S细胞）：具有诊断意义的细胞，多核瘤巨细胞，直径20-50m，细胞圆形或多边形，细胞浆嗜酸性或嗜碱性。细胞核：圆形，双核或多核，染色质浓缩。在核膜上，核膜增厚，水泡状亮核。核仁：大、3-4m，个别7m，嗜酸性中位核仁。镜影细胞：具有左右对称性双核的R-S细胞，最有诊断价值。,b变型的R-S细胞：a）单核R-S细
5、胞（霍奇金细胞）：为大的单核瘤巨细胞，提示HL的可能。b）陷窝细胞：细胞体积大，40-50m，细胞核分叶状并有复杂切迹，核仁不明显，水肿性的细胞浆在常规制片过程中收缩，细胞周边产生间隙-“陷窝”。c）爆米花细胞：细胞核呈水泡状增大，单核且多分叶状 爆米花，核仁较典型R-S细胞小。d）多形性或未分化的R-S细胞，瘤细胞体积大、不规则、多形性、核大、大核仁、核分裂像多见。,霍奇金淋巴瘤（镜影细胞）,霍奇金淋巴瘤（R-S细胞）,霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）,组织学分型1）结节性淋巴细胞为主型HL淋巴结结构部分或全部受累，病灶结节状分布。背景小淋巴细胞散布上皮样细胞和爆米花细胞免疫表型、基因重排B细胞肿瘤
6、 多见于男性，预后好,2）经典HL 结节硬化型HL(NS)：由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，结节内部的细胞构成多样，其它三型中出现的均可有。虽然典型的R-S Cell少，但可见陷窝C，多见于年轻女性，预后较好。,结节硬化型HL,结节硬化型HL(陷窝细胞）,混合细胞型HL（MC）病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织C、纤维母C）可出现轻度纤维化，坏死。很易找到典型R-S等异型细胞，最多见，多见于男性，预后较好，由于病变播散常有全身症状。约占经典HL的20%25%，可转为淋巴C减少型HL。,混合细胞型HL镜影细胞,富于淋巴细胞的经典HL（LR)：以小淋巴C为主的，缺乏嗜酸性和嗜中性
7、粒细胞的，呈结节性或弥漫性，R-S细胞（爆米花样细胞）及异型细胞占全部细胞的10%。约占HL5%。可转变为混合C型。,富于淋巴细胞的经典HL（爆米花样C）,淋巴细胞减少型HL（LD）：弥漫性纤维化，细胞成分尤其淋巴细胞明显减少，R-S细胞及变型R-S细胞增多。弥漫纤维化型：纤维、蛋白沉积、少数细胞坏死。网状细胞型（霍奇金肉瘤）：细胞丰富多形性R-S细胞+少量诊断性R-S细胞组成，坏死广泛。多见于年长者，进展快，预后差。,淋巴细胞减少型HL,病理诊断淋巴结活检：R-S细胞、陷窝细胞免疫组化：CD20结节性淋巴细胞为主型HD（+）CD15髓-单核细胞分化抗原 80%（+）CD30活化淋巴细胞抗原
8、70%（+）,临床分期：,期：累及单一淋巴结（）或累及单一淋巴结外器官或组织（E）。期：累及横膈一侧2个或以上淋巴结（）或直接蔓延至相邻结外器官或组织（E）。期：累及横膈两侧淋巴结（），再累及脾（S），或相邻的其他器官或组织（E），或两者同时受累（ES）。期：累及一个或多个结外器官或组织，出现多发性或播散性病灶，可有或无淋巴结受累。,三、非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL）占淋巴瘤80-90%淋巴结：占2/3 淋巴结外：占1/3（消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS）NHL的病理学诊断：组织学分型和肿瘤细胞的免疫表型,Burkitt淋巴瘤
9、来源于滤泡中心富侵袭性的B细胞，非洲地区性、散发性、HIV相关性，与EB病毒感染有关。病理特点：相对单一形态中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞。满天星(Star Sky)现象。,免疫表型和细胞遗传学：CD19、CD20、CD10、t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）。临床：儿童、青年，颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS，形成巨大包块，高度恶性，生长最快。,第三节 髓样肿瘤,来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生 主要有三大类：急性粒细胞白血病 慢性髓性增生性疾病 骨髓异常增生综合征,一、急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）又
10、称急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia，ANLL）1）骨髓髓样造血前身细胞单克隆，分化成熟障碍停止在母细胞阶段,FAB分类根据白血病细胞的分化程度及主要细胞类型分为M0-M7八个类型 M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3%M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20%M2 急性粒细胞白血病 成熟型 30%-40%M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10%M4 急性粒、单核细胞白血病 15%-20%M5 急性单核细胞白血病 10%M6 红白血病 5%M7 急性巨核细胞白血病 1%,2）病变 骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生，全身各 器官广泛浸润，不形成肿块
11、周围血中白细胞数量或，可见大量 原始细胞 肿瘤细胞在淋巴结副皮质区及窦内浸润 脾内原始及幼稚细胞主要累及红髓，在 脾窦内浸润 肿瘤细胞沿肝窦在肝小叶内浸润,急性髓性白血病,白血病是来源于造血干细胞的恶性肿瘤，在骨髓和外周血中可出现幼稚细胞；类白血病反应是由于各种原因刺激造血组织而产生的异常反应，表现为外周血白细胞数明显增多，并有幼稚细胞出现，刺激因素消失后可恢复正常。,白血病和类白血病反应,临床病例讨论,病史摘要：患者男，21岁，农民。主诉：全身乏力1月余，双上肢麻木瘫痪3天。现病史：入院前1月余，患者感身软乏力，食欲减退，服药后好转。入院前半月感双腿疼痛，以休息睡觉时为甚。在当地医院按照“风
12、湿”治疗无效。3天前双下肢麻木强硬，伴腰痛、行走困难。1天前不能行走。既往史无特殊。体格检查：体温37-39，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg。发育正常，营养良好。左胸第一、二肋间有一包块，质硬，不活动。左胸上部叩诊呈浊音，呼吸音正常，无干湿罗音。心脏检查未见异常。腹软。左手握力下降。舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。实验室检查：血常规：Hb98g/L，WBC11109/L，其中原始细胞0.29，早幼粒细胞0.04。骨髓涂片检查示原始粒细胞0.65，早幼粒细胞0.12。脑脊液蛋白6.4/L，Cl203mmol/L，细胞总数8106/L。入院后因感染和衰竭死亡。,尸体解
13、剖摘要：左侧胸膜近第二肋处，有一个直径约3cm圆形结节，切开时切面呈绿色，一段时间后绿色消失。第二、三、六肋骨处也有1-2cm大的绿色结节。右胸膜脏层和壁层广泛粘连。双肺充血水肿。主动脉内膜有少量黄色脂质沉着。肝肿大，重1650g。切面见右叶中心有一个绿色结节2cm大小。脾大，质软，切面呈灰红色。胃底有花斑状出血。膀胱粘膜出血。硬脑膜上亦有数个黄豆至蚕豆大小之绿色结节。脑干及脊髓灶性软化，有黄豆大之病灶。股骨干之骨髓呈灰红色。,镜下：股骨干及胸骨骨髓内粒细胞增生，主要为原始粒细胞（原粒细胞和早幼粒细胞）。肝窦内也可见原始粒细胞浸润，部分地区形成结节。脾脏红髓内原始粒细胞浸润。胸膜、硬脑膜上的绿
14、色结节均为不成熟的粒细胞。腹膜后淋巴结、脑干、胸腰段脊髓的硬膜外，爽神，睾丸等处均可见原始粒细胞浸润。腰脊髓前角神经细胞变性坏死。双肺充血水肿，有灶性嗜中性粒细胞浸润，肺泡壁内亦有原始粒细胞浸润。免疫组织化学染色示原始粒细胞为髓过氧化酶（myeloperoxidase）阳性反应。,讨论：,1.病人的诊断及诊断依据。2.死亡原因。3.胸膜、硬脑膜的肿瘤结节为什么呈绿色？有何意义？4.用病理发现解释临床表现。例如为何病人出现神经症状。,第九章一.名词解释：霍奇金淋巴瘤（何杰金氏病）R-S细胞（镜影细胞）二.简答题1.霍奇金淋巴瘤分几型？哪型预后最差？,弥漫性非毒性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿(simp
15、le goiter)，是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，一般不伴甲状腺功能亢进。又称地方性甲状腺肿(endemic goiter),也可为散发性。,甲状腺的正常结构与功能,病理变化 1.增生期：又称弥漫性增生性甲状腺肿。肉眼：甲状腺弥漫性对称性中度增大，一般不超过150g(正常20g40g)，表面光滑,切面棕红色，质较软；光镜：滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较少，间质充血。甲状腺功能无明显改变。,2.胶质贮积期：又称弥漫性胶样甲状腺肿。肉眼：甲状腺弥漫性对称性显著增大，有的可达500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状；光镜：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形
16、成，大部分滤泡上皮扁平，滤泡腔扩大，腔内贮积大量胶质。,Diffuse colloid goiter,Normal thyroid gland,3.结节期：又称结节性甲状腺肿。肉眼：不对称结节状增大，有的结节境界清楚(但无完整包膜)，切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成。光镜：部分滤泡上皮柱状或乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积；间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。,Nodular colliod goiter,1.缺碘 2.致甲状腺肿因子的作用 3.高碘 4.遗传与免疫,1、缺碘 摄I-T4T3 TSH 甲状腺肿大,滤泡上皮细胞增生胶样物质储留,T3T
17、4分泌趋近正常,病因及发病机制,2、至甲状腺肿因子作因,机制：长期摄入某些物质，使甲状腺素合成过程的某个环 节发生障碍 T 3T4 TSH 甲状腺肿大,1）阻止碘的吸收及甲状腺素的分泌的物质：如水中的钙和氟2）阻止I-向甲状腺聚集的物质 如卷心菜、芹菜、甘蓝中含有的CLO4-等 这些离子形状大小与I-相似，起竞争抑制作用。3）阻止碘化及缩合等 如硫脲类、磺胺药等,3、高碘,过多的氧化酶被占用、影响酪胺酸的氧化,4、遗传与免疫（为散发性甲状腺肿的原因）1）酶的遗传性缺陷：过氧化酶、去卤化酶、碘酪胺酸 偶联等缺陷 2）最近在一些患者的血中检测出一种自身抗体“甲状腺生长免疫球蛋白”可刺激甲状腺增生肿
18、大,早期无临床症状；后期出现吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑,临床病理联系,弥漫性毒性甲状腺肿,简称“甲亢”，又称为突眼性甲状腺肿，也有人将毒性甲状腺肿称之为Graves病或Basedow病。,甲状腺肿大+甲状腺素中毒症状女多于男。好发年龄20-50岁。,病理变化,肉眼：甲状腺弥漫性对称性增大，约为正常的24倍，表面光滑，血管充血，质较软，切面灰红呈分叶状，胶质少，棕红色，质如肌肉。光镜：滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头样增生，并有小滤泡形成；滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞的吸收空泡；间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。,双侧甲状腺对弥漫 性肿大，质软，表面光滑,电镜：滤泡
19、上皮细胞浆内内质网丰富、扩张，高尔基体肥大、核糖体增多，分泌活跃。免疫荧光：滤泡基底膜上有IgG沉着。,甲状腺肿大突眼,代谢亢进,心率、血压,神经精神,肌病,2.临床病理联系,甲状腺肿大,突眼,病因及发病机制 是一种自身免疫性疾病 遗传因素 精神创伤,糖尿病,一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。其主要特点是高血糖、糖尿。临床上表现为多饮、多食、多尿和体重减少(即“三多一少”),（一）分类、病因及发病机制1.原发性糖尿病(1)胰岛素依赖型：又称I型或幼年型，占10%左右。青少年发病，急，重，快
20、，胰岛B细胞严重受损，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症,治疗依赖胰岛素。(2)非胰岛素依赖型：又称型或成年型，占90%，成年发病，缓，轻，慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症,不依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病 指已知原因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病。,病理变化,1.胰岛病变 不同类型、不同时期病变不同。型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失,胰岛变小、数目减少,纤维组织增生、玻璃样变;型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少,常见胰岛淀粉样变性。,2.血管病变 从毛细血管到大中动脉均可有不同程度的病变3.肾脏病变 肾脏体积增大结节性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化肾小管间质性损害血管损害肾乳头坏死,4.视网膜病变：白内障或失明。5.神经系统病变：肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等，脑细胞也可发生广泛变性。6.其他组织或器官病变：皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积等。,治 疗 糖尿病的治疗包括:饮食治疗、运动治疗和药物治疗。,
