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1、甲状腺功能亢进症,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,下丘脑垂体甲状腺轴,下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）-+垂体 TSH（促
2、甲状腺激素）-+甲状腺 T4 rT3 T3,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1
3、亢进，闻及12级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,眼 征,突眼：瞬目减少、眼裂增宽、上睑退缩、辐辏不良。分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。,特殊临床表现,甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现
4、：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常,实验室检查,血FT3、FT4、TT3、TT4升高：TT3较TT4更灵敏促甲状腺激素（TSH）：诊断甲亢最主要的指标。甲状腺性甲 亢时降低，垂体性甲亢时升高。甲状腺自身抗体（TRAb）：阳性促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验：静脉注射TRH后，TSH 不升高。甲状腺摄131I 率：升高，高峰前移。T3抑制试验：摄131I 率下降不足50，用于鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿。B超、核素扫描、CT、MRI、穿刺活检,诊 断,病史 家族史
5、，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等外伤临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，无甲亢的症状与体征，T3、T4正常，甲状腺131I摄取率虽增高，但高峰不提前，且可被T3抑制。神经症：安静时心率不快，无代谢增高的表现，无甲状腺肿大及突眼，甲状腺功能检查正常。,鉴别诊断,其他：结核病和风湿病常有低热，多汗，心动过速等，需与甲亢鉴别。以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性肠炎。老年甲亢常厌食，明显消瘦易被误诊为癌症。全面体检及甲状腺功能检查可明确诊断。,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、
6、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：硫脲类(丙硫氧嘧啶PTU)咪唑类(甲巯咪唑、卡比马唑)作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备；(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：初治期、减量期、维持期 总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应：（1）粒细胞减少（2）药疹（3）肝损伤（4）甲减,
7、抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、抑制T4转 化为T3,放射性131I治疗,作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发（3）不宜手术或术后复发（4）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄20岁（2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象（6）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻
8、近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,中医认识,中医病名：瘿气、郁证、虚劳等。病因病机：体质因素是内在原因，情志失调是诱因；基
9、本病理是素体阴虚，疏泄失常，气郁化火，津烁痰结，伤阴耗气；病机关键是阴虚阳亢；病位在颈前，与肝肾关系密切，涉及心胃。,辨证论治,辨证要点 辨实火虚火：实火（肝火、心火、胃火）虚火（心阴、肝肾阴、胃阴不足）辨气虚所在：心、脾、肾 辨痰结瘀血 辨病情轻重治疗原则 养阴清热，解郁化痰,分证论治,肝气郁结：情绪不稳，胸闷不舒，善太息；疏肝解郁；柴胡疏肝散加减；肝胃火盛：急躁易怒，多食易饥，口苦便秘；清泄肝胃火热；龙胆泻肝汤合玉女煎化裁；肝郁脾虚：颈前肿大，急躁易怒，腹胀纳呆；疏肝健脾；逍遥丸加减；,分证论治,阴虚火旺：颈前肿大，形体消瘦，口干不欲饮；滋阴降火，涤痰散结；知柏地黄丸合消瘰散加减；阳亢风动：心悸而烦，头晕目眩，指舌颤动，目突如脱；平肝潜阳，熄风豁痰；天麻钩藤饮加减；气阴两虚：形体消瘦，神疲乏力，五心烦热，颈前肿大；益气养阴，软坚散结；生脉散合一贯煎加减。,复习题,甲亢的临床表现和实验室检查及其他检查。甲亢的诊断和治疗措施。甲亢特殊类别治疗原则。甲亢的中医病机及分证论治。,
