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1、癫痫的病因与国际分类,华中科技大学同济医学院同济医院神经科王宏毅,癫痫的发病机理迄今尚未阐明，可能为多种因素共同作用所产生的病理生理结果。面对临床上癫痫所表现的复杂性，在历史的很长一段时间里将癫痫按病因分类为：原发性癫痫和继发性癫痫。前者常常病因未明，又称为原发性癫痫、特发性癫痫、隐源性癫痫；后者病因明确，又称为继发性癫痫或症状性癫痫。随着医学的发展，这一分类概念受到严重的挑战。许多原因未明的癫痫患者查出了明显的病因。,临床上的许多事实证明，原发性癫痫不可能事出无因，也不可能永远找不到器质性或代谢性病因；继发性癫痫，如脑外伤、脑瘤、脑炎、脑血管病等也非癫痫的唯一病因。临床可看到，在相同条件下，
2、同样的脑损伤有的出现癫痫发作，有的则不出现癫痫发作。1951年Lennox在孪生子发病一致性的研究中发现，在孪生子中继发性癫痫发病一致性和原发性癫痫发病的一致性相同，也是单卵双生高于双卵双生，说明继发性癫痫的发病，脑损伤并非唯一的原因，也有遗传因素参与。,随着科学技术的进步，人们对癫痫病因学研究的不断深入，认识不断提高，从而对癫痫的病因提出了新的见解。1951年Engel指出癫痫的发生与三个因素有关：、个体对癫痫的易感性（内因）遗传因素。、个体的特殊性（外因）致痫性脑损伤。、导致癫痫发作的的因素生化或电生理改变触发临床发作。,一、个体对癫痫的易感性（内因）遗传因素,早在1879年Grasset
3、就提出遗传是原发性癫痫的主要因素。此后众多学者用不同的研究方法都证明遗传因素是癫痫的发病基础，不论是原发性还是继发性癫痫。（一）癫痫患病率的研究：在一般人群中，癫痫的患病率为，而癫痫的近亲患病率为30140；远亲患病率为2040。这充分说明癫痫发病在家族中的聚集性是癫痫遗传性的一个重要特征。,（二）脑电图研究：1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利用脑电图在癫痫患者近亲中作调查发现，有癫痫发作脑电波发放者仅为2.4，而脑波异常率高达60（正常对照组仅为10）。他们将这种脑波异常称为癫痫准备状态或亚临床发作（subclinic seizures）。,癫痫家系成员中的癫痫波与先证者癫
4、痫波的一致性为37.5%。先证者与亲属的关系虽然不同，但癫痫波的一致性却基本相同，其中父母为37.25%，同胞为38.09%，子女为37.5%。说明癫痫的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。,（三）孪生子的研究：遗传学认为,单卵孪生子具有完全相同的遗传物质,而双卵孪生子与一般同胞相同,不管是单卵还是双卵孪生,其胎儿期的生长发育环境都是相同的。因此对孪生子的研究是癫痫遗传学研究的主要方法：原发性癫痫单卵孪生子的发病率一致性为82%-92%，双卵孪生子为4%-50%。单卵孪生子不仅癫痫发病的一致率高，而且两人有类似的临床表现和异常脑波。,二、个体的特殊性（外因）致痫性脑损伤,（一）颅脑外
5、伤 1、出生时的颅脑外伤：婴幼儿期的癫痫很多与围产期脑损伤相关。有人统计7070例癫痫，有产伤史者占10.6%。整个产程中任何导致胎儿脑缺血、缺氧的因素都有可能导致日后癫痫发作；难产时使用产钳，胎头吸引器均有可能造成脑损伤，为日后癫痫的发生埋下隐患。国内统计产伤后癫痫癫痫发生率5.4-17.7%。,2、后天性颅脑损伤：各种类型颅脑损伤均可发生癫痫，战时多由枪弹伤引起，平时由交通或工伤事故引起。国内报道颅脑损伤占癫痫病因的，四次世界性战争中颅脑损伤发生癫痫者：第一次世界大战，第二次世界大战，朝鲜战争，越战，可看出颅脑损伤后癫痫发生一般在左右。,颅脑损伤后癫痫发生时间短则即刻或数小时发生，长则年后
6、发生。Govenness等人（）统计例颅脑损伤后癫痫发生时间：一周内，个月，个月，年，年。一般说颅脑损伤越重，癫痫发生率越高，开放性脑损伤发生率为，闭合性脑损伤发生率为.。,（二）颅脑手术：癫痫是颅脑手术后最常见的并发症。由于病变性质、部位不同，手术入路和方法的差异；各个学者报道颅脑手术后癫痫发生率差别较大。脑膜瘤为，胶质瘤，幕上脑膜瘤.。癫痫发生多数在术后个月。发作形式可为局限性或全身强直阵挛性。,（三）颅内感染：各种原因的颅内感染，包括各种细菌、病毒、真菌和寄生虫，都能导致癫痫发作。颅内感染的癫痫发生率各家报道不同，占。,、病毒性感染：常见的急性病毒感染有流行性乙型脑炎、单纯疱疹性病毒脑炎
7、、带状疱疹性病毒性脑炎和病毒感染后脱髓鞘性脑炎；慢病毒感染有亚急性硬化性全脑炎、Jacob-Creutzfeld病、进行性多灶性白质脑病等。大多数病人在急性期出现癫痫样发作，发作类型主要为全身性强直阵挛发作，部分病人已癫痫持续状态起病，其次为局限性发作和肌阵挛发作。部分疾病在发展某一阶段出现癫痫发作。,、细菌性感染：临床常见流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎，真菌性脑膜炎、脑脓肿、硬膜外脓肿及结核瘤。其中脑脓肿的癫痫发生率可达。,、寄生虫感染：常见的脑寄生虫病有脑囊虫病、脑血吸虫病、脑包虫病、脑肺吸虫病及脑性疟疾。我国北方最常引起癫痫发作的脑寄生虫病为脑囊虫病，其次为脑包虫病；我国南
8、方最常引起癫痫发作的脑寄生虫病为脑血吸虫病、脑肺吸虫病及脑性疟疾。,（四）脑血管疾病：脑血管病的癫痫发生率虽然比颅脑外伤、颅内感染低，但我国的脑血管病发病率很高，脑血管病仍然是癫痫最常见的病因之一。我国城市流行病学调查资料报告急性脑血管病的癫痫发生率为16.4。半数以上为全身强直阵挛发作，其次为部分性发作。癫痫发作常常出现在中风早期，多为首发症状。出血性脑血管病发病小时内出现癫痫发作占左右；缺血性脑血管病发病小时内出现癫痫发作占以上。,（五）脑肿瘤：脑肿瘤的癫痫发生率为%-%,一般认为位于幕上的脑肿瘤癫痫发生率远较位于幕下的高。在肿瘤性质方面，有报告少突胶质细胞瘤的癫痫发生率最高（），星形细胞
9、瘤为其次（），脑膜瘤第三（），血管瘤最低。,（六）代谢障碍：各种代谢障碍都可以引起癫痫发作，在婴幼儿中很多先天性遗传代谢疾病都有癫痫发作。后天获得性代谢障碍如低血糖、高血糖、低血钙、尿毒症、碱中毒、水及电解质紊乱等都可引起了癫痫发作。,（七）中毒与缺氧：急性与慢性酒精中毒均可出现癫痫发作，戒酒也可以出现癫痫发作。不少药物过量可引起癫痫发作，中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物过量均可引起癫痫发作。重金属中毒、有机磷中毒、生物毒性物质中毒均可出现癫痫发作。一氧化碳中毒、心功能衰竭、Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧，可引起癫痫发作。,（八）全身性疾病：高血压脑病、妊娠子痫、甲亢、系统性红斑
10、狼疮、结缔组织疾病、脑膜白血病以及全身严重感染均可出现癫痫发作。（九）其他脑病变：、先天性脑结构发育性疾病：先天性脑积水、胼胝体发育不全、透明膈间腔、脑发育不全等。、遗传性疾病：如结节性硬化、颅面血管瘤病、神经纤维瘤病等、脱髓鞘性疾病：多发性硬化、弥漫性硬化、播散性脑脊髓炎等。,三、不同年龄阶段癫痫发生的常见病因：,、新生儿期：先天性脑发育不全、产伤、窒息、代谢障碍（低钙血症、低血糖、维生素缺乏、各种生物代谢酶缺乏、苯丙酮尿症等）、婴儿期（月）：新生儿期的常见病因外加上婴儿痉挛症及各种原因的感染。、幼儿期（个月岁）：婴儿痉挛症、高热惊厥、产伤与窒息、感染（细菌、病毒、结核常见）、头颅外伤、代谢
11、性疾病、大脑皮质发育不全、意外的药物或毒物中毒。,、儿童期（岁）：出生前后的缺氧、出生或出生后的脑损伤、全身或中枢神经系统感染感染、脑动脉或静脉的血栓形成、代谢性疾病、大脑皮质发育不全，另外尚有“特发性”，与遗传有关的癫痫发作（Rolandic epilepsy）。、少年期（岁）：特发性癫痫、青少年肌阵挛癫痫、头颅外伤及乱用药物。、青年期（岁）：特发性癫痫、头颅外伤、颅内新生物（肿瘤、寄生虫、脑脓肿等）、酒精及药物乱用。,、中年期（岁）：头颅外伤、颅内新生物（肿瘤、寄生虫、脑脓肿等）、脑血管疾病、酒精及药物乱用。、老年期（岁以上）：脑血管疾病、颅内肿瘤、脑脓肿、头颅外伤、皮质皮质下脑软化。,四
12、、导致癫痫发作的的因素生化或电生理改变，触发临床发作,（一）生理性因素：、睡眠觉醒周期与癫痫发作：癫痫发作与睡眠觉醒周期有一定的关系，有的常在白天发作，有些则在夜间睡眠中发作。睡眠觉醒周期对全身强直阵挛发作及复杂部分性发作影响较大。有人根据癫痫发作的时间将全身强直阵挛发作分为：觉醒癫痫（占），睡眠癫痫（占），无定期癫痫（）。,）觉醒癫痫有两个发作高峰时间，一为醒后小时内，二为傍晚全身肌肉松弛期。部分全身强直阵挛发作和绝大多数失神发作在此期间发作。）睡眠癫痫也有两个发作高峰时间，一为刚入睡时，二为清晨将要醒来时。复杂部分性发作多见于睡眠期，复杂部分性发作睡眠期脑电图癫痫波的出现率达以上，而觉醒时
13、则为。）婴儿痉挛症常在入睡前和睡醒后发作；儿童良性中央回癫痫几乎均在夜间发作。,、月经周期与癫痫发作：月经周期中的雌孕激素变化也影响癫痫的发作，有些在月经前发作频繁或加重，有些仅在经前期或月经期中发作,有人将这类发作称为月经性癫痫。雌激素对大脑皮质或全身有致痫作用，而孕激素和雄激素则有对抗作用。,、妊娠与癫痫：妊娠与癫痫关系密切，癫痫患者在妊娠期发作频率增加，原发性癫痫在妊娠最初个月和最后个月发作增加。多数在分娩后又恢复到妊娠前的发作水平。少数此后发作恶化。少数妇女在妊娠期有癫痫发作，分娩后消失。妊娠高血压综合征（妊高症）与癫痫发作有一定关系，癫痫患者妊高症的发生率比非癫痫者高倍，有癫痫家族史
14、或脑电图异常者妊高症的发生率也高。,（二）外界因素：、各种刺激：某些癫痫病人对一些特定刺激敏感，可诱发脑电图异常和癫痫发作，如视、听、嗅、味、前庭和躯体感觉刺激可诱发各种类型癫痫发作，这类发作称“反射性癫痫”。,五、癫痫分类的发展,癫痫研究涉及很多领域，加之对癫痫本质的了解也是一个逐步深入的过程，因此历史上的文献中产生了多种多样的分类，有按病因、临床表现分类，有按解剖部位、脑电图分类，有的从治疗角度分类。这些分类都存在局限性，显得十分混乱，不利于学科的发展及国际交流。因此需要一个科学的、全世界统一的、公认的癫痫分类方法。,年国际抗癫痫联盟组织以法国的Gastaut为首的世界癫痫研究专家成立一个
15、小组，草拟一个癫痫国际分类法。他们根据临床、脑电图、解剖、病因和年龄，提出了一个癫痫发作的临床和脑电图分类，经国际抗癫痫联盟、世界神经病学协会、世界神经外科学协会、国际脑电图学和临床神经生理学协会推荐为国际分类法。于年在Epilepsia杂志上发表了第一个国际癫痫发作分类法建议，称为癫痫发作的临床和脑电图分类法。也有人称为Gastaut分类。,年国际抗癫痫联盟的分类和名词委员会经过了几次讨论会，于年月在Epilepsia杂志上发表了国际抗癫痫联盟分类和命名委员会对癫痫发作的临床和脑电图分类的修改建议。这个建议是在1969年分类的基础上，由国际抗癫痫联盟成立的专门的国际抗癫痫联盟分类和命名委员会
16、所提出的官方文件。,它是根据近年来癫痫发作的研究成果，特别是癫痫发作的无线电遥控监测，电视录像监视和电子计算机技术在脑电图上的应用，经过一系列会议，反复讨论后得出的结论。第二次分类法建议与第一次相比删去了解剖学基础、病因和年龄。与上一次另一个不同点是按照意识的存在与否将部分性发作分为单纯部分性发作和复杂部分性发作。,年月，在德国汉堡举行了第16届国际癫痫学术会议，提出了国际抗癫痫联盟关于癫痫和癫痫综合征的国际分类法的建议。这是第三次国际分类。自年癫痫和癫痫综合征分类法提交国际抗癫痫联盟（）全会审定以来，国际抗癫痫联盟分类和命名委员会根据各地应用年方案所取得的经验和意见又作了精简和修改。按照时间
17、的推移，这是第四次癫痫国际分类，也是国际最新分类。这个分类法，发表在年Epilepsia杂志上。,六、癫痫发作的分类（国际抗癫痫联盟分类及命名委员会，年）,部分性发作（partial seizures）临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某一部分。意识不改变者称简单部分性发作（simple partial seizures）；意识障碍者称复杂部分性发作（complex partial seizures）；,（一）单纯部分性发作（simple partial seizures）包括：运动症状的发作 体感和特殊感觉症状的发作 自主神经症状的发作 精神症状的发作,（二）复杂部分性发
18、作（complex partial seizures）包括：单纯部分性发作起病，继而意识丧失。由意识障碍起病，伴有自动症。（三）部分性发作继发全身性发作,全身性发作（generalized sizures）临床表现提示发作从两侧半球开始，脑电图变化为双侧性，有意识障碍。（一）失神发作(absense seizure)（二）不典型失神发作(atypical absense seizure)（三）肌阵挛性发作（myoclonic seizures）（四）阵挛性发作（clonic seizures）,（五）强直性发作（tonic seizures）（六）强直-阵挛性发作（tonic-clonic s
19、eizures）（七）失张力性发作（atonic seizures）不能分类的发作 因资料不充足或不完全，迄今分类标准无法归类的发作。,七、癫痫和癫痫综合征的分类（国际抗癫痫联盟分类及命名委员会，年）,这是对癫痫发作国际分类的补充。癫痫综合征是以一组通常一起出现的症状和体征为其特征的癫痫疾患，包括：发作类型、病因、解剖、促发因素、起病年龄、发作节律以及预后。,（一）与部位有关的癫痫和癫痫综合征：1、特发性癫痫和癫痫综合征（起病与年龄有关）（idiopathic with age-related onset）具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫具有枕部放电的良性儿童期癫痫原发性阅读性癫痫,、症状性
20、癫痫（与解剖部位、临床特征、发作类型及病因有关）（symptomatic epilepsy）儿童慢性进行性部分连续性癫痫有特殊促发方式的癫痫综合征颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫3、隐源性癫痫（cryptogenic epilepsy）癫痫是症状性的，但病因找不到。,（二）全身性癫痫和癫痫综合征（generalized epilepsy and syndromes）：1、特发性（起病与年龄有关）良性家族性新生儿惊厥良性新生儿惊厥良性婴儿期肌阵挛性癫痫儿童期失神癫痫青少年期失神癫痫青少年期肌阵挛性癫痫,2、隐原性或症状性癫痫（按年龄顺序排列）（cryptogenic or symptomatic
21、 epilepsy）West综合症（婴儿痉挛）Lennox-Gastaut综合症具有肌阵挛-起立不能发作的癫痫 具有肌阵挛失神发作的癫痫 3、症状性全身性癫痫及癫痫综合症（symptomatic generalized epilepsyand syndromes）,（三）未能判明为局灶性或全身性的癫痫和癫痫综合征（epilepsys and syndromes undetermined as to whethet they arefocal generalized）：1、新生儿发作2、婴儿期严重肌阵挛癫痫3、慢波睡眠时有持续性棘-慢波的癫痫,（四）特殊综合征（special syndromes）1、发热惊厥（febrile convulsions）2、孤立的发作或孤立的癫痫状态3、仅出现于急性代谢或中毒情况的发作,
