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1、冠心病心绞痛中医诊疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。它是由于冠状动脉的一种非炎症性，退行性和增生性病变，导致冠脉粥样斑块形成，管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小或痉挛，导致心肌缺氧缺血变性而引起的心脏病。冠心病概括在内经所述的心痛、心病、厥心病、卒心痛、真心痛、厥心痛，金匮中的胸痹心痛短气病，诸病源候论中所论述的包络痛，真心痛及历代诸家所论的心痛诸病证中。它是以心及心包络气血紊乱，临床出现以胸闷、气憋、短气、心痛、怔仲、脉律参差不齐、真心痛，甚至暴厥、暴脱，暴死为主症的一个疾病。,冠心病概述,临床分型,1心绞痛型：又分为劳累性心绞痛与自发性心绞痛。前者因于运动或其他增加心肌需氧量的情况而
2、诱发的短暂胸痛发作；后者胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显的关系，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，发作频繁，且不为硝酸甘油缓解。2心肌梗死型：冠脉闭塞心肌急性缺血坏死，又分急性与陈旧性两种。3缺血性心肌病型：心脏扩大,心衰和心律失常,为长期心肌缺血,心肌纤维化引起.临床与扩张型心肌病相似。4隐匿型冠心病：无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波低平,倒置。5原发性心脏骤停（猝死型）：心肌缺血致心电紊乱,引起严重心律失常,发生心脏骤停而猝然死亡。,（一）冠心病心绞痛急症病名诊断,1临床表现特点(1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛(绞痛、刺痛、隐痛)。(2)疼痛常可窜及肩背，前臂，胃脘部等，
3、甚者可沿手少阴，厥阴经循行部窜至中指或小指，并兼心悸。2 发病特点 突然发病，时作时止，反复发作。3 病因病机特点 其病机责之于“本虚标实”，本虚者，因年老体虚，先天不足，思虑过度，耗伤心脾引起心之阴阳气血不足，尤以气阴两虚多见。标实者，系膏粱厚味、七情、寒邪产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，阻遏胸阳，闭塞心络，痹而致痛,4诱发因素 情志波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。5实验室检查(1)心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图，运动试验心电图，标测心电图和心功能测定，其结果应有以下改变：休息时心电图明显心肌缺血(R波占优势的导联上有缺血型ST段下降超过005毫伏或正常不出现T波倒
4、置的导联上倒置超过2毫米)，心电图运动试验阳性。(2)参考检查项目有血压、心率、心律、白细胞总数、血沉、血脂分析、空腹血糖。(3)必要时可作血清酶学、血粘度、血小板功能、睾丸酮、雌二醇含量、血管紧张素测定。具备以上第1、2、5项，参考3、4项，即可作出该急症之诊断。,1 气阴两虚证(1)主症 A隐痛阵作 B气短乏力 C五心烦热 D汗多口干。(2)兼症 A 眩晕耳鸣 B惊悸潮热 C面色少华 D纳差腹胀。(3)舌、脉象 舌红少苔或舌淡苔薄黄，脉细数或代促。2 心阳不振证(1)主症 A闷痛时作 B形寒心悸 C面白肢冷(2)兼症 A精神懈怠，B自汗肿胀。（3）舌、脉象 舌淡胖苔薄白。肋沉细或沉迟或结、
5、代甚则脉微欲绝。3 心血亏损证(1)主症 A忧思隐痛 B虚烦惊惕 C心慌不宁 D少寐多梦。(2)兼症 A 面白唇淡 B健忘头晕。(3)舌、脉象 舌尖红少苔或舌淡苔薄白，脉沉细弱或细数。,（二）证类诊断,4痰浊闭塞证(1)主症 A闷痛痞满 B口粘乏味 C纳呆脘胀。(2)兼症 A恶心呕吐 B头重身困 C痰多且稠（3)舌、脉象 苔腻或白滑或黄，脉滑或数。5 心血瘀阻证(1)主症 A定处刺痛 B 面晦唇青 C怔仲不宁(2)兼症 A 肌肤甲错 B 毛发干枯 C爪甲发青。（3）舌、脉象 舌质紫暗或见瘀斑，或舌下脉络紫胀。脉涩或结、代。6 寒凝气滞证(1)主症 A遇寒则痛 B彻背掣肩 C手足欠温。(2)兼症
6、 A畏寒口淡 B胁胀急躁（3）舌、脉象 舌淡苔白，脉沉迟，或弦紧或促。7诊断依据(1)舌、脉象(2)主症两项以上加兼症一项以上；（3）病证相配组合式分类诊断法如心痛。“气阴两虚兼心血瘀阻证”。,(三)分型分级,(1)劳累性心绞痛 由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌含硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。A初发型劳累性心绞痛 病程在1个月以内 B稳定型劳累性心绞痛 病程在1个月以上 c恶化型劳累性心绞痛 同等程度的劳累所诱发的次数，严重程度及持续时间突然加重。(2)自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解，未见酶变化
7、，心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变 可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。某些自发性心绞痛患者常于安静或夜间、清晨发作，发作时心电图出现暂时性的sT段抬高，称为变异性心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。初发型劳累性心绞痛，恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为不稳定型心绞痛。,1.分型,I级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑，快速或持重物上三楼，上陡坡等引起心绞痛，但日常活动无症状。级：日常体力活动，如正常条件下常速步行34华里，上三楼，上坡等引起心绞痛。日常活动稍受限制。级：较日常活动轻的体力活动，如正常条件下常速步行l一2华里，上二楼，上小坡等引
8、起心绞痛，日常活动明显受限。级：轻微体力活动，如室内缓行，严重者休息时亦发生心绞痛。,2.分级(稳定型劳累性心绞痛),稳定型劳累性心绞痛(1)轻度 I级，级，(2)中度 级(3)重度 级不稳定型和变异型心绞痛(1)轻度 每周有23次或每日有l一3次较典型的心绞痛发作，每次持续五分钟以下，疼痛较轻(2)中度 每日有4次以上较典型心绞痛发作，每次持续610分钟，疼痛较重。(3)重度 每日有10次左右典型心绞痛发作，每次持续10分钟以上，疼痛影响日常生活(如穿衣，大便等)。,3.分度,治疗方案,1.治疗原则(1)急则治其标 标实主要是气滞、血瘀、痰浊，故以理气活血化痰为治法。以舌诊为准，分辨寒热：舌
9、淡苔白为寒证，舌红苔黄为热证。“寒者热之”，“热者寒之”。(2)缓则治其本 本虚主要是气虚、阴虚，定位于心，故以补心气，养心阴为治法。,2.急救处理 以省市通过鉴定并能投产药物为准(1)寒证心痛气雾剂(温通散寒、理气止痛)对准舌下，每次喷雾l一2下。主要成分：肉桂、香附等。(2)热证心痛气雾剂(凉血清热、活血止痛)对准舌下，每次喷雾12下。主要成份 丹皮 川芎等。(3)麝香保心丸(芳香温通，益气强心)12粒含服或口服。主要成分：康香、蟾酥、人参提取物等。(4)速效救心丸(活血理气)，l3滴丸含服。主要成分川芎、冰片等。(5)苏冰滴丸(芳香开窍、理气止痛)，24滴九含服。主要成分，苏合香、冰片等
10、。(6)活心丸(养心活血，l2九含服或口服。主要成分：人参、灵芝、麝香、熊胆等。(7)益心丸(益气强心、开窍化瘀)，l一2九含服或口服。主要成分人参、麝香、蟾酥、牛黄等。(8)心绞痛宁膏(活血化瘀，芳香开窍)，2贴贴敷心前区。主要成分：丹参、红花等。(9)其他：如局方苏合香丸。1丸嚼碎含化。元胡粉、三七粉、全蝎粉、蜈蚣粉13克吞服等。(10)重度心痛或上述治疗无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生脉针静滴 发现真心痛先兆可中西结合抢救。,3.辨证治疗,(1)气阴两虚 益气养阴，如内外伤辨惑论生脉散。(2)心阳不振 补心温阳，如伤寒论炙甘草汤，金匮要略栝萎薤白白酒汤。(3)心血亏损 补血养
11、心。如济生方归脾汤。(4)痰浊闭塞 化痰开窍。如济生方导痰汤。(5)心血瘀阻 活血化瘀。如医林改错通窍活血汤，和剂局方失笑散。(6)寒凝气滞 通阳理气。如金匮要略枳实薤白桂枝汤，素问病机气宜保命集金铃子散。以上辨证治疗时必须据证进行加减，以便提高疗效。,其他治疗(1)针灸 主穴分两组，膻中和内关，巨阙和间使，交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为疗程，间隔57天(2)护理要点 A发作频繁(每日三次以上)，程度较重者，应卧床休息，病情稳定时宜强调适量活动，以助气血流畅，但要量力而行，以不引发心痛为度。B.做好思想工作，解除顾虑和恐惧心理，减少情绪波动。忌肥甘厚味及烟酒，一般以清
12、淡素薄为妥，食不宜过饱，不饥为度。寒证者多进：山楂、木耳、茴香、葱头、姜芥等。热证者多进：冬瓜、芹菜、西红柿、黄瓜等。注意保暖，避免劳累，保持腑行通畅，便秘时可服麻仁九或番泻叶,疗效评定标准,稳定型劳累性心绞痛 1心绞痛速效评定(1)显效3分钟止痛。(2)有效 35分钟止痛。(3)无效 5分钟以上止痛或加服其他药物止痛者(4)加重 治疗后疼痛加剧。,2心绞痛中长效评定(1)显效 治疗后心绞痛症状分级降低两级，原I、级者心绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时也基本不出现心绞痛。不用硝酸甘油。(2)有效 治疗后心绞痛症状分级降低一级，原为I级者心绞病基本消失。硝酸甘油减用一半以上。(3
13、)无效 治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到有效程度者。(4)加重 治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧、或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。,不稳定型和变异型心绞痛(1)显效 治疗后症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于两次，基本不用硝酸甘油。(2)有效 治疗后症状和硝酸甘油用量均减少一半以上。(3)无效 治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到有效程度者。(4)加重 治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。,3心电图疗效评定(1)显效 休息时心电图恢复到正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验阴性或运动耐量上升二级(+)。(2)好转 休息心电团或运动试验sT段下降，在治疗后回升005毫伏以上，但未正常。在主要导联倒置T波变浅达50以上或T波由平坦转为直立，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级（+）。(3)无改变 休息心电图或运动试验与治疗后基本相同，或虽有好转但未达到改善的规定者。(4)加重 休息心电图或双倍二级梯运动试验ST段较治疗前下降005毫伏以上，在主要导联倒置T波加深50以上或直立T波变为平坦，平坦T波变为倒置，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量下降一级（+）。,谢 谢,
