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1、1,冠心病PCI新进展,华中科技大学同济医学院 同济医院心内科 郭 小 梅,2,PCI适应症的新认识PCI新的临床研究对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂小 结,PCI新进展,3,经历将近20年，可以分成三个阶段或三个里程碑19841994年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术19952002年冠状动脉普通金属支架植入术2002年底至今的药物支架年代随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支架(DES)的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观念，推动整个介入心脏病学的发展。,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)历史,4,推荐PCI一支或二支血管存在一处或多处
2、病变，且PCl成功率 高，并发症和死亡率低，应考虑PCI治疗(a，B)伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(a，B)对PCl后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时，则PCl指征属 a，C。不推荐PCI该血管支配小块存活心肌，无心肌缺血客观证据PCI成功率低的病变，增加并发症的因素,无症状性心肌缺血,5,ACC/AHA/SCAl指南轻度心绞痛(CCS分级I或级)患者的PCl指征原则上与无症状性心肌缺血时相似。严重心绞痛者(CCS级)，如存在单支或多支病变伴一处或以上适合PCI治疗的病变(成功率高，并发症或死亡率低)，应选择PCl治疗(a，B)伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(a
3、，B)局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，也可考虑PCl治疗(a，C),心绞痛,6,非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心绞痛和他汀类药物高危患者发病48小时内行冠状动脉造影，以期早期干预 反复休息时心绞痛动态ST段改变（ST段压低大于0.1mV）或一过性（小于30min)ST抬高0.lmV肌钙蛋白(Tn)I或T或 CK-MB增高观察期血流动力学不稳定严重心律失常（室速或室颤）梗死后心绞痛糖尿病,非ST段抬高的急性冠状动脉综合征,7,ACC/AHA/SCAl指南提出下列高危表现属早期PCl的指征(I A)强化内科治疗但仍反复心肌缺血、Tn增高、新ST段压低、
4、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、6个月内接受过PCI、以往CABG史。对非ST段抬高ACS患者可以与急性ST段抬高心肌梗死患者那样在发病早期行PCI这些高危患者择期行PCI治疗较内科保守治疗明显降低MACE(死亡或再梗死),8,时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后ACC/AHA/SCAl和ESC指南认为，自症状出现至入院3小时内且“门至球囊”(door-to-baloon)时间大于90min时，溶栓治疗的疗效与直接PCl相同。最初的23小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时间延迟则死亡率增加。为此，大多数专家主张院前溶栓。A
5、CC/AHA/SCAl和ESC指南，对所有症状至在院12小时内的患者行直接PCI，同时要求直接PCI应由有经验的介入医生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在90min之内，能显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了颅内出血并发症的危险性。（I A),急性心肌梗死,9,心源性休克直接PCl适用于年龄75岁，ST段抬高或左束支阻滞且休克发生于心肌梗死36小时内和休克持续18小时内（IA）直接PCl应用DES对患者的临床预后有益，可进一步减低再次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。不主张易化PCl，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后PCI的临
6、床随机试验显示，出血并发症和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行静脉溶栓的易化PCI治疗目前可用血小板IIb/a受体阻滞剂行易化PCI的研究,10,DES改善了糖尿病患声PCl的临床疗效胰岛素依赖或非胰岛素依赖者应用Cypher支架后的血管造影和临床再狭窄发生率降低相似,同时无支架内血栓形成的并发症接受普通支架治疗者其临床和血管造影疗效较非糖尿病者差，靶病变再次血运重建率在TAXUS支架组较普通支架组降低59%(口服降糖药治疗者)和66%(胰岛素治疗者)。TAXUS支架节段内再狭窄较普通金属支架下降了65%尽管糖尿病患者的冠状动脉病变范围较广、接受介入治疗的血管较多，但PCl后1年总的MAC
7、E发生率与CABG后相似。,冠心病并糖尿病,11,高龄患者常常合并复杂临床情况(特别是肾功能减退)、严重冠状动脉病变、外周血管条件较差使PCl操作困难，但原则上年龄不是PCl的反指征。大量的研究证明，绝大多数老年冠心病患者均能得到PCl治疗，生活质量提高，临床预后改善。,老年冠心病,12,冠心病PCI适应症的新认识冠心病PCI新的临床研究对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂小 结,冠心病PCI新进展,13,背景：约1/3心肌梗死患者由于没有及时就诊而失去最佳的早期再灌注治疗时机。这样患者理论上如能在亚急性期开通梗死相关血管（IRA）可以恢复冬眠的心肌、阻止左心室增大，稳定心肌电活动、为
8、侧枝循环提供血流。观察性研究发现，开通IRA可以增加左心功能、逆转心室重构、改善临床预后。为了验证该问题，美国牵头组织了OAT(Occluded Artery Trial)试验，美国、加拿大等10个国家150余家医疗中心参与,OAT(Occluded Artery Trial)试验的启示：亡羊补牢，为时晚矣,14,入选标准：1）明确的心机梗死患者（胸痛大于30分钟、心肌标记物的变化、心电图 变化ST抬高或不抬高）2）梗死后3-28天IRA前向血TIMI0-1级 3）高危患者（EF50%或为左室1/4面积以上供血冠脉近段闭塞）排除标准：1）左主干或3支血管病变、2）血流动力学或电活动不稳定、3）
9、静息或低活动量诱发心绞痛、4）休克、5）NYHA4级的左心功能衰竭者。,15,2166例患者入选，随机分为PCI组和药物组，两组均按当时指南给予最佳的药物治疗。平均随访4年。试验的一级终点为下面事件的联合终点 1）任何原因的死亡 2）再次心肌梗死 3）出现4级的心功能衰竭（NYHA分级）基线资料中除氯吡格雷或抵可力得应用在PCI组为90.9%，药物组为29.4%（p0.001）外，其他资料无差异。,研究方法,16,一级终点发生率在PCI组为17.2%，药物组为15.6%（95%CI 0.92-1.45,p=0.20）两组在再发心肌梗死、非致命性心肌梗死、NYHA 4级均无差异,试验结果,失去早
10、期再灌注的心肌梗死患者应用PCI开通IRA不能降低临床事件，反尔有增加与 PCI无关心肌梗死发生的趋势,研究结论,17,本试验没有接受商业赞助，且世界多个国家入选患者，因此结果可信且广泛代表各国的真实情况。采用的干预手段也是临床实践常见的措施。不足之处是没有入选左主干、3支血管病变、休克、严重左心功能不全、血流动力学或电活动不稳定、静息或低活动量诱发心绞痛的患者此外使用药物支架只占8%在中国由于种种原因心肌梗死患者能接受早期再灌注治疗的比例远远低于30%，很多患者在梗死后数天或数月才接受PCI治疗，这样的医疗实践能给患者带来获益需要评估。,简 析,18,TOSCA-2为是加拿大完成的随机研究,
11、OAT(Occluded Artery Trial)试验的分支研究研究目的:评价失去早期再灌注的亚急性期患者应用PCI开通IRA的长期血管开通率和心功能的影响,2006AHA:TOSCA-2,19,实验分组：共入选381例患者，随机分为PCI组（195例）和药物组（186例），两组均按当时指南给予最佳的药物治疗。平均随访1年试验的评价指标1）IRA开通率（冠脉造影显示血流TIMI2级或3级）2）LVEF（左室造影时面积-长度法测量）3）LVESVI及LVEDVI（左室造影时自动测量）两组基线资料无差异,研究方法,20,平均1年时造影随访发现：血管开通率 增加LVEF 增加LVEDVI LVES
12、VI下降PCI组 82.7%4.2%3.2ml/m2 0.5ml/m2药物组 25.2%3.5%5.3 ml/m2 1.0 ml/m2P 值 0.0001 0.47 0.07 0.10 本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者应用PCI开通IRA能保持较高的冠脉开通率，但并不增加左室射血分数。,试验结果,21,急性心肌梗死后存活率指导血管成形术试验（VIAMI 研究）,背景：多数AMI患者因到院太晚而只接受溶栓或未接受再灌注治疗，随后数月内常因梗死相关动脉斑块不稳定而再次发生缺血事件。方法：293例AMI患者23d 天小剂量多巴酚丁胺超声试验判断心肌存活力。有存活力者分组接受介入（n=106）
13、或保守治疗（n=75）。结果：介入组不稳定心绞痛减少；无存活力者再发缺血少。,临床试验,HR=0.41,P=0.04,介入治疗组 保守治疗组,主要终点事件发生率,(%),主要终点事件为死亡、再次心肌梗死或不稳定心绞痛（随访6个月）,15.5,6.6,0,2,4,6,8,10,12,14,16,22,冠心病PCI适应症的新认识冠心病PCI新的临床研究对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂总 结,冠心病PCI新进展,23,药物洗脱支架（DES）的血栓问题在2006年9月巴塞罗那召开的世界心脏大会上引起了轩然大波。瑞士学者描述了所有已经发表的关于DES与裸金属支架（BMS）比较的研究，植入CY
14、PHER支架的患者与裸金属支架比较总死亡和心肌梗死的发生率较高。TAXUS支架死亡和心肌梗死也有增加的趋势，但未达到显著性。研制DES的最初目的是预防再狭窄，早期研究数据提示DES的近期再狭窄明显小于BMS，但长期研究提示在植入支架后的3年目前DES应用十分广泛，3年来约有6百万患者植入了DES,正确对待DES的晚期血栓形成,24,波士顿公司紫杉醇洗脱Taxus支架4年中约3500例患者随机接受Taxus支架或裸金属支架Taxus支架植入超过6个月后血栓形成的危险明显更高。危险增加约每年0.2，3年后植入Taxus支架的患者与植入裸金属支架的患者比较危险大约增加0.5。强生公司Cypher支架
15、1750例患者随机植入Cypher支架或裸金属支架随访4年Cyper支架组的血栓发生在数值上更多，虽然组间没有显著差异。但的确看到了Cyper支架组事件比裸金属事件更多的趋势。,25,2005的一项观察性研究发现，德国和意大利的2229例病人共植入了4495枚DES（西罗莫司或紫杉醇支架），29例发生了支架血栓（其中15例发生在植入支架30天后），而13例死亡，病死率为45。虽然DES的费用远远高于BMS，但是血管成形术中应用DES的比例超过90。DES是一种远期疗效并不确定的治疗技术。,26,荟萃分析、临床研究和注册研究的结果都具有高度的一致性或相同的趋势，即DES与BMS比较晚期血栓形成和
16、晚期硬终点事件的情况堪忧。BASKET研究的晚期血栓形成，研究显示药物洗脱支架的死亡和心肌梗死的发生率增加。超过8000例患者的荟萃分析显示，3年中DES血栓的发生率每年增加0.6。今年华盛顿TCT论坛上公布的荟萃分析结果显示，植入DES1年后患者支架血栓发生率增加，Cyper组发生5例支架血栓，而BMS组没有血栓发生，Taxus支架组9例血栓事件，而相比之下BMS组仅2例。尽管如此，支架内血栓形成的绝对危险仍然很小-大约为每500人年1例，而且两家公司的数据均显示DES没有导致死亡和心肌梗死增加。,27,声明指出，对于FDA批准的适应证DES是安全、有效的适应证包括孤立的、相对较短的病变（批
17、准的最长病变一种为28mm，另外一种为30mm）并且相对较小的原位血管（血管直径为2.5mm-3.75mm）实际上DES被广泛用于非FDA批准的病变，非适应证包括多支病变、肌酐升高、心肌梗死后或分叉病变，这些患者显然与最初临床研究中的患者不同，比临床研究中非复杂病变的支架内血栓形成的发生率更高。遵循FDA批准的适应证，一年后DES晚期血栓形成有轻微增加。,FDA针对BMS和DES的问题发表声明,28,关于应用金属裸支架还是药物洗脱支架的激烈争论正在结束。2006AHA新闻发布会公布的四个最新研究把金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架(DES)各自的支持者由公开的激烈争斗带入了理性讨论阶段。,20
18、06AHA:结束金属裸支架与药物洗脱支架之争,29,AHA前主席Sidney Smith说，我们不要再为两种支架的选择而自相残杀了，现在应该坐下来认真讨论一下未来应该采取何种支架策略。他提醒我们，早期的数据明显显示DES有更好的临床效果，对支架植入3年后的研究结果显示长期预后在两者之间没有明显差别。另外一个现实就是DES目前应用广泛。,30,罗德岛医院对早期临床实践的分析发现植入DES的患者比植入BMS患者的病情更严重，提出主要问题并不在于DES的安全性或有效性，而在于选择什么样的患者美国心肺血液研究所3000多名患者注册资料显示，与BMS相比，植入DES患者的心血管危险因素更多、血管重建病史
19、更长、病变更复杂。尽管有这些不利因素，DES减少了大约50%的再次介入或外科血运重建。15%的BMS患者需要再次血运重建，而DES患者只有10.1%。植入DES患者的院内死亡率及随访期间心肌梗死发生率与BMS患者相同。,植入药物洗脱支架患者病情更重,31,药物洗脱支架患者3年后更有可能死亡,Joseph B.Muhlestein发现植入DES的患者比BMS患者有更高的全因死亡率。对更具挑战性的病变应用DES的原因可能是DES的“名气”更具挑战性。Intermountain Heart Study从1993至2005年共入选9043名患者，其中7022名植入BMS，1949名植入DES。DES组
20、心梗发生率、靶血管重建和外科冠脉搭桥率降低，DES组患者心肌梗死、目标血管血运重建和冠状动脉旁路移植术的发生率较低，但DES组总死亡率增高，其风险比为2.15，主要不良心脏事件增多，风险比为2.28。DES组靶血管重建的危险性下降，但是非靶血管血管重建的危险性比BMS组高1倍。Dr.Muhlestein说：“我们可能要用比过去更多的DES来治疗病情更严重的患者。尽管DES的应用占有主导地位，但我们需要更加慎重，需要更大范围的仔细观察”,32,由于“极晚期”支架血栓常常发生在推荐的抗血小板治疗后的3-6个月，近期分析发现血栓形成患者在发生血栓时多数不再服用阿司匹林和氯比格雷。由于意识到血栓发生的
21、危险因素之一是提前停用抗血小板治疗，许多医生建议植入DES的患者延长服用阿司匹林和氯比格雷。目前美国和欧洲的指南中规定除非患者有明确的出血高危险，氯比格雷可应用12个月。但是公司还没有明确改变药物治疗时间的正式推荐,术后抗血小板药物的疗程,33,冠心病PCI适应症的新认识冠心病PCI新的临床研究对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂小 结,冠心病PCI新进展,34,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压(mOsm/kg水),+,碘克沙醇是非离子型二聚体，配方中C
22、a2+和Na+比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗,*,碘克沙醇*320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL,*,*,35,对比剂对红细胞形态的影响,盐水,非离子型低渗对比剂,高渗对比剂,等渗对比剂,离子型低渗对比剂,36,对比剂对血管内皮的影响,Lamet Schwandtner A et al,Data on file 1994,Nycomed Amersham,Effects of CM on VASCULAR REACTIVITY,37,血小板脱颗粒 体外研究,P-选择蛋白阳性的血小板%,3.1 0.3,6.0 0.8*,3.0 0.3,*与碘克沙醇比P0.
23、05,Grabowski EF,et al.JACC.1996.,38,CM渗透压和心脏功能,体液转移,心脏工作负荷增加,脱水+红细胞变形,液体容量增加,血容量负荷过度,离子型CM,对心脏收缩功能的不良作用,高渗,心脏功能,出现带负电荷的离子,与 Ca+离子结合,39,The Visipaque and Isovue in Cardiac Catheterization(VICC)Trial,1682 例患者随机应用对比剂(843 例应用碘帕醇,839 例应用碘克沙醇)1276 例患者接受PCI治疗(630 例碘帕醇,646 例碘克沙醇)两组入选患者在人口统计学，病史，和PCI适应症方面没有显
24、著性差异。,Harrison,Davidson et al AHA 2003,40,VICC试验:主要终点住院期间的MACE,Harrison,Davidson et al AHA 2003,41,VICC试验030天MACE,Harrison,Davidson et al AHA 2003,42,结 论,在急性冠脉综合征（ACS)的病人中，前瞻性随机试验表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂（碘克沙醇）可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症的发生率！,43,等渗造影剂的肾毒性较小,等渗造影剂产生渗透性利尿的程度较低，所以利钠效果也小，对肾髓质缺氧、容量不足、血管活性介质活化的效应小；
25、同时伴糖尿病和肾损害的患者这些机制的调节紊乱可能使他们易发生造影剂肾病；影响小的造影剂能降低危险人群的肾毒性的发生。,44,PCI患者危险性评估,低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L,GFR 70岁糖尿病前72小时中用过造影剂充血性心衰肝硬化肾病综合症,Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,45,具有高危因素的患者中,应当做到：使用低渗或等渗对比剂。停用肾毒性药物至少24小时。考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学技术。不应当做到：使用高渗对比剂给予大剂量对比剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂短时间内多次造影检查,46,避免CIN的方法,增加血容量（静脉水化）:时间:术前612小时开始至术后1224小时 种类:推荐使用0.9NS和5NaHCO3 比较:等渗NS比低渗NS好,5NaHCO3比0.9NS好.避免肾毒性药物 非甾体抗炎药(NSAID)氨基糖苷类药物 环孢素 FK-506 两性霉素B,
