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1、垂体PRL腺瘤的长期疗效分析 瑞金医院神经外科瑞金医院内分泌临床代谢中心,PRL腺瘤多见于年轻女性患者 男性占15%治疗方法：药物治疗、手术治疗和放射治疗 治疗方法选择目前尚存在争议 认为：多巴胺激动剂治疗所有患者 因为术后高PRL血症发生率高 认为：经蝶手术手术并发症少手术效果亦很好,前言,前言,如何比较两种方法 对PRL水平、临床症状的影响目前尚乏研究 总结近十年药物和手术治疗102例PRL腺瘤效果 探讨PRL腺瘤处理策略,回顾分析 1993.8-2004.01 PRL腺瘤102例 手术治疗62例 单纯药物治疗40例,临床资料和方法,手术治疗：男性8例 女性44例 年龄18-55岁 平均4
2、46岁 MRI:微腺瘤21例 均为女性 年龄18-37岁 大腺瘤41例：男性8例(年龄28-47岁，平均38岁)女性33例(年龄28-55岁，平均41.6岁),临床资料和方法,手术治疗：大腺瘤:II级(1-2cm 平均1.60.4cm)16例(男性2例)III级(2-3cm 平均2.80.7cm)15例(男性3例)IV级(3-4cm 平均3.40.3cm)8例(男性2例)V级(4cm 分别：4.5和5cm)2例(男性1)MRI：垂体卒中12例(男7例、女5例)卒中者均无明显高血压史,临床资料和方法,手术治疗：临床症状：头痛、视力障碍为首发症状30例 视力障碍 8天 22例 8天 8例 女性闭经
3、/月经不规则、泌乳为首发症状51例(微腺瘤18例)不育24例：微腺瘤12例、II级9例、III级6例、IV级1例 男性均有性功能障碍,临床资料和方法,手术治疗：术前应用溴隐亭者24例，均为女性 剂量：2.5mg/天10mg/天 平均5.25mg/天 时间：10m-34m 10例因药物反应重而主动要求手术 余服药期间生育后PRL下降不明显 MRI随访示肿瘤增大而手术,临床资料和方法,手术治疗：术前PRL水平：50-1315ng/ml 平均468.7161.9ng/ml 术前PRL200ng/ml 43例:微腺瘤16例 大腺瘤27例(II级、13例、III级12例、IV级8例、V级2例)微腺瘤50
4、-385ng/ml，平均21381.8ng/ml 大腺瘤242-1315ng/ml，平均545.8208.9ng/ml 男性PRL水平平均698183.4ng/ml 其余内分泌学检查均正常,临床资料和方法,手术治疗：手术：均采用全麻经蝶垂体瘤切除术 20例经唇 42经单侧鼻孔 内窥镜辅助手术4例 所有病例术后免疫组织化学均示PRL腺瘤,临床资料和方法,单纯药物治疗：40例 均为女性 均为微腺瘤 均以月经不规则/闭经和/或泌乳为首发症状 不育26例 年龄 18-51岁 平均3316岁 剂量 1.258.75mg/天 平均5.625mg/天 大多不愿手术(35例)PRL：139.6126.8ng/
5、ml(110-320ng/ml)200ng/ml 28例 MRI平扫、增强和/或动态扫描均提示微腺瘤,临床资料和方法,随 访：门诊或信件 时间:6个月-121个月 中位期:65个月统计学：2检验、t检验及相关回归 P0.05时差别显著,临床资料和方法,结 果,肿瘤切除情况：术后1周、3个月复查MRI 示肿瘤全切43例(69.19%)：I 级:16例（76.18)II级:12例(74.8)III级:12例(80)IV级:3例（37.5）肿瘤直径大于3cm4例(40%)未全切者(19例)术后常规放疗 若PRL水平大于正常则药物治疗,平扫增强,PRL微腺瘤手术前后MRI图像:A,C为术前MRI B,
6、D为术后MRI,结 果,PRL大腺瘤手术前后MRI图像A,C为术前，B,D为术后1年MRI,结 果,视力症状改善25例(83%)8天内手术均改善20例(91%)超过8天的改善5例(62.5%)月经恢复率77.3%：I级100%、II级70.6%、III级60%、IV级37.5%、V级0 男性性功能恢复6例(75%),结 果,PRL水平：术后1周PRL为41.57.8ng/ml 其中术前PRL200ng/ml的34例 随访期内PRL在正常范围的有32例(61.5%)平均10.68.9ng/ml：,结 果,PRL水平：术后17.3%PRL仍高于正常，平均30.49.7ng/ml 均进行放疗药物治疗
7、 术后服用溴隐亭和/或放疗后PRL在正常范围的11例：II级4例、III级4例、IV级3例 包括：药物、放疗、药物放疗 术后28周开始放疗 溴隐亭平均3.75mg/天(1.255.0mg/天),结 果,妊娠：术后随访期内妊娠16例：微腺瘤7例，II级6例、III级3例 均未进行过放疗 术后未服药物治疗14例 2例服药后PRL正常分娩后未再服药,结 果,手术并发症：术后出现一过性尿崩者17例 经卡马西平、双氢克尿塞垂体后叶素治疗后5天内消失 术后CSF漏9例平卧一周后消失7例 2例经持续腰池引流5天后消失 合并颅内感染1例 无手术死亡率和致残率,结 果,用药组：PRL水平：服药期间PRL在正常范
8、围32例 8例正常：35.98.9ng/ml但显著低于用药前水平 其中PRL200ng/ml中服药1个月内下降50%的3例 6-30个月内均在正常范围 7例平均服药51个月后停药(3.75mg/天)随访期内PRL正常,结 果,泌乳：服药期间泌乳消失28例，减少12例月经：正常33例(82.5%)妊娠：服药期间怀孕的20例 服药前有妊娠史的10例肿瘤：随访期内肿瘤略有增大，均小于10mm,结 果,PRL微腺瘤手术治疗和药物治疗的临床资料,结 果,PRL腺瘤手术治疗和药物治疗的临床资料,PRL微腺瘤药物治疗效果,结 果,统计学,PRL水平：手术组大腺瘤的PRL值显著高于微腺瘤(t，P0.05),治
9、疗后的PRL正常率：药物组(80%)显著高于手术正常率(61.5%)(2检验，P0.05)微腺瘤药物和手术治疗后PRL正常率间无显著性差异(2检验，P0.05),统计学,对月经、妊娠的影响：月经恢复率单纯用药组显著高于手术组(2检验，P0.05)术后PRL正常率、月经恢复率 与肿瘤大小、术前PRL水平显著相关(P0.05，相关回归检验)肿瘤全切率与妊娠率显著相关(r=0.9558,P0.01),统计学,术前视力障碍8天内手术的改善率显著高于超过8天者(2检验，P0.05)手术治疗的大腺瘤中男性的比例显著高于女性(2检验，P0.01)手术前的BRC剂量显著高于术后(t检验，P0.01),统计学,
10、讨论,PRL腺瘤是垂体瘤中最具侵袭性 多见于育龄期妇女治疗目的:减少肿瘤体积 纠正高泌乳素血症状态(使PRL水平正常)保护垂体前叶功能,药物治疗：多巴胺受体激动剂(BRC;CAB等)对PRL腺瘤有明显治疗作用 长期随访中大多数微、小腺瘤生长得到控制 激素水平下降甚至恢复正常,讨论,本组资料显示微腺瘤治疗后PRL正常率：药物组22例(73.3%)显著高于 手术后的正常率61.9%(2检验，P0.05)但术后+药物治疗后PRL正常率(90.3%)显著高于单纯用药组(2检验，P0.05),讨论,本组资料提示 手术治疗微腺瘤效果不亚于BRC治疗效果 月经恢复率、妊娠率和PRL正常率 手术和术后+药物治
11、疗微腺瘤效果优于BRC治疗效果 而且术后BRC的剂量明显减少 但仍需大样本研究比较,讨论,大/巨腺瘤单纯药物治疗 目前大多来自国外学者报道 他们认为单纯药物治疗:可有效地控制肿瘤体积甚至缩小肿瘤 改善视力症状和降低PRL水平 取得与微腺瘤相似的效果,讨论,大/巨腺瘤单纯药物治疗国内尚缺乏这方面的报道 而且也有不同观点需进一步观察和研究 但我们发现术后BRC剂量可显著降低 与Wolfsberger的报道相似,讨论,手术和药物治疗PRL腺瘤的比较：长期以来尚存在争议各自文献报道均取得满意效果 两者的长期疗效尚乏比较 Acquati认为大腺瘤首选药物治疗 当有神经压迫和药物耐药时考虑手术治疗 当手术
12、、药物治疗不成功时考虑放疗,讨论,手术治疗：尽管多巴胺激动剂可有效地降低PRL水平 改善临床症状但需长期治疗 停药后肿瘤又复增大 PRL再度升高、症状复发 服药后手术切除难度增加,讨论,手术治疗：约10患者不能耐受药物治疗的副作用 10患者长期药物治疗肿瘤缩小不明显甚至耐药 以及不能承受长期药物治疗经济负担等 近年来手术越来越引起人们关注,讨论,随着经蝶手术不断改进 PRL腺瘤手术报道日益增多 手术并发症很低(病残率/病死率小于0.5%)术后效果亦较好(长期治愈率超过74%)Elias等建议：计划生育者最好选择手术 大腺瘤在妊娠前最好手术,讨论,本组资料显示:手术可有效降低PRL水平 改善神经
13、压迫症状和内分泌症状 与Thomson等的报道相似 但本组手术和药物治疗后两组PRL正常例数相似 因此两种治疗方法比较仍需扩大样本进行比较手术效果与肿瘤大小、术前PRL水平等因素有关,讨论,随着显微神经外科技术的发展 经蝶手术已成为垂体瘤的主要治疗方式 尤其神经内镜辅助切除垂体瘤具有 创伤小、安全、切除率高、术后并发症少等优点 有助于显微镜下死角肿瘤的切除 降低鼻粘膜分破和鼻中隔穿孔机会 取得较好的效果,讨论,加之手术者经验的积累与提高 经蝶入路垂体瘤切除术可以常规治疗垂体瘤 尤其适用于蝶鞍内生长的肿瘤 因此PRL腺瘤的经蝶手术是安全有效的,讨论,与PRL腺瘤患者生物学行为相关的因素：有待证实
14、 我们发现肿瘤大小与PRL水平显著相关 男性患者的PRL水平显著高于女性 与Ma和Nishioka等报道相似 术前视力障碍小於8天的术后视力改善率 显著高于大於8天者 与Randeva结果相似,讨论,垂体瘤卒中：垂体瘤出血致肿瘤体积突然增加 表现突然头痛、呕吐、视力障碍、脑膜刺激症Randeva认为：高血压是垂体瘤卒中的重要预示因子 而本组卒中者均无高血压史,讨论,垂体PRL腺瘤治疗可采用药物治疗以及手术治疗 两者的临床疗效相似 我们资料提示：无论PRL微腺瘤还是大腺瘤 都可采用手术治疗 根据术后PRL水平决定是否药物 和/或放射治疗 但仍需扩大样本进行研究,结论,垂体肾上腺专病组内分泌、神经
15、外科、泌尿外科、影像科、病理科、放疗科小组常规检查诊断、讨论 科间病例讨论（星期一下午）学术讲座（星期五中午）专家组会诊（沈建康、赵卫国、罗邦尧、陈克敏、张祖豹教授）专家顾问组（许曼音、张天锡、陈家伦、江皓教授）,谢 谢！,Hardys分级,级：鞍膈上0-10mm，肿瘤侵犯鞍上池级：鞍膈上11-20mm，肿瘤使三脑室底部受压移位级：鞍膈上21-31mm，肿瘤压迫三脑室前部级：鞍膈上30mm，肿瘤压迫Monros孔并伴有脑积水,Knosp分级,0级：肿瘤不超过颈内动脉床突上段和海绵窦段内侧缘的切线1级：肿瘤不超过颈内动脉床突上段和海绵窦段的中心连线2级：肿瘤不超过颈内动脉床突上段和海绵窦段外侧缘的切线3级：肿瘤超过颈内动脉床突上段和海绵窦段外侧缘的切线4级：肿瘤完全包绕颈内动脉海绵窦段,垂体腺瘤侵袭性判断标准（参照Hardy分级标准和Knosp分级标准）,
