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1、第二章 水、电解质代谢紊乱,输液治疗的相关问题,补多少液体？输液的量 补何种液体？输液的性质。作为溶媒，可加入药物。,主要内容,第一节 水、电解质平衡的调节第二节 水、钠代谢紊乱第三节 钾代谢紊乱,第一节 水、电解质平衡的调节,.体液的含量与分布（volume and distribution of body fluid)水是体内含量最多的物质，但体内并无纯水，各种无机物和有机物均以水为溶剂而形成水溶液，称体液(body fluid)。,Total body water(TBW)60%,细胞内液 Intracellular fluid(ICF)细胞外液 Extracellular fluid(
2、ECF)组织液 Interstitial fluid(ISF)血浆 Plasma Transcellular fluid/Secreted fluid 2%,体液含量各体间差异的一般规律是：幼多老少、男多女少、瘦多胖少。脂肪组织含水量约为10%-30%肌肉组织含水量约为25%-80%,第一节 水 电解质平衡的调节,.体液中电解质含量分布特点 电解质（Electrolyte）：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。(1)细胞内外液中电解质含量差异很大(2)组织间液和血浆中电解质含量相近。(3)各体液相中，阴阳离子处于电中性。(4)各体液相之间，渗透压相等。,电解质在体内的分布及特点,特点：1
3、.细胞内、外液中电解质含量差异很大 2.组织间液和血浆中电解质含量相近。3.各体液相中，阴阳离子处于电中性。4.各体液相之间，渗透压相等。,第一节 水 电解质平衡的调节,Na+cl-HCO3-,体液的渗透压,渗透压（osmotic pressure)：溶液中颗粒物质对水产生的吸引力,决定于单位体积溶液中溶质颗粒的数目,而与微粒的大小无关。半透膜：是渗透压存在的条件 电解质：起有效渗透作用的颗粒物质,1mol/L非电解质溶液 1osm/L的渗透压（1个渗量）1mol/L电解质溶液：1mol/LNacl溶液 2osm/L的渗透压 1mol/LCacl2溶液 3osm/L的渗透压 血浆总渗透压：指血
4、浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：280310mosm/L,血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：1.产生的渗透压是1.5mosm/L。2.在维持血管内外体液交换和血容量方 面起重要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒（主要是电解质）所产生的渗透压 特点：1.占血浆渗透压的绝大部分 2.在维持细胞内外体液交换方面起重要 作用,渗透压平衡的自身调节,血管内外、细胞内外的渗透压是相等的，处于平衡状态。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。,第一节 水 电解质平衡的调节,.水的生理功能(1)促进物质代谢：溶剂 场所 运输 直接参与(2)调节体温：水
5、比热大 蒸发热大 均衡(3)润滑作用：眼泪 唾液 关节滑液 胸腹腔浆液(4)结合水的功能：水+蛋白质/磷脂/粘多糖=结合水,第一节 水 电解质平衡的调节,.水的摄入和排出正常人每天水的摄入和排出处于动态平衡。,第一节 水 电解质平衡的调节,a.其中皮肤和呼吸道蒸发的水可近似地看做是纯水b.经肾排出溶质性代谢费物所需最少尿量为500ml。c.每日机体水的最少排出量(又称生理需要量)：1500ml=500ml+350ml+150ml+500ml,生理需要量,.电解质的功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持细胞的静息电位、参与动作电位形成 参与新陈代谢和生理功能活动,40%与骨骼的基质结合，不可交换
6、 体钠 10%细胞内液 50%细胞外液（135-150mmol/L)天然食物中含钠量很低，机体所需的钠主要来源于食盐。每日摄入量约100-200mmol，几乎全部被小肠吸收。钠一般由尿、粪、汗液排出，其中尿排钠占90%。肾排钠特点:多食多排、少食少排，不食不排。,钠的摄入和排出,40-50mmol/kg,.水、钠平衡的调节,1.粗调节：渴感 饮水,血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少血管紧张素的增多,2.细调节：激素 肾小管重吸收,ADH(antidiuretic hormone)ALD(aldosterone)ANP(atrial natriuretic peptide)水通道蛋白（apua
7、porins,AQP),抗利尿激素的调节,心房利钠肽,又叫心房肽（atriopeptin),是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由21-33个氨基酸组成。有利钠、利尿作用。1.强大的利钠、利尿作用 2.阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用 3.减轻失水或失血后ADH水平增高的程度,水通道蛋白,一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。在哺乳动物有10种（AQP0-9)。AQP0：眼晶状体AQP1：红细胞膜和集合管AQP2、3：集合管官腔侧AQP4：集合管细胞基质侧AQP5：泪腺、颔下腺；肺型上皮AQP6：细胞膜AQP7：脂肪细胞AQP8：胰腺和结肠AQP9：肝脏和白细胞,AQP2,一般容量
8、的恢复主要靠渗透压调节；渗透压的恢复主要靠容量调节。血浆渗透压ADH肾小管重吸收水容量血浆渗透压 血容量醛固酮(ALD)肾小管重吸收Na+血浆渗透压血容量 心房钠尿肽（ANP)减少肾素，抑制醛固酮 水通道蛋白（AQP)提供水流出通道,第二节 水 钠代谢紊乱（Disturbances of water and sodium balance),容量失衡,渗透压情况,（水中毒）,（水 肿）,（盐中毒）,分类（按容量和渗透压分）,特征 失水失钠 血钠浓度150 mmolL 血渗透压 310mOsmL 细胞外液、细胞内液,（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）,（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）,原因
9、1 摄入不足 水源断绝 不能或不会进水 2 丧失过多 经皮肤,呼吸道：过度通气高热、代谢性酸中毒,消化道：婴儿腹泻,肾,（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）,原因,机体的反应,失水失钠,临床表现,（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）,体液分布改变-渗透压再平衡,高渗性脱水的主要发病环节是 ECF高渗高渗性脱水的主要脱水部位是 ICF减少高渗性脱水对病人的主要威胁是 CNS功能障碍，颅内出血,高渗性脱水防治原则,1.去除病因 2.单纯失水补液：补水（饮水）；静脉补5%G.S 高血钠严重者可用2.5-3%G.S3.失水失钠补液 补水+补钠，以补水为主，先补糖，后补盐。一般用1/2-2/3张的液体，
10、即：1瓶糖水+1瓶盐水或1瓶糖水+2瓶盐水；4.适当补钾,第二节 水 钠代谢紊乱,特征 失水失钠 血钠浓度130 mmolL,血渗透压 280mOsmL,伴有明显的细胞外液、细胞内液,（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）,（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）,原因,经皮肤丢失水：大面积烧伤，大量出汗经消化道丢失水：腹泻，呕吐,长期使用高效利尿剂肾实质性疾病肾上腺皮质功能不全,经肾失钠,尿钠血钠,各种原因致体液丢失 只补水不补钠,机体的反应,临床表现 口渴不明显 循环衰竭出现的较早 尿量早期不，晚期 细胞水肿颅压增高 尿钠浓度除肾性失钠 脱水症明显眼球松软凹陷，囟门塌陷，皮肤 弹性差组织间液量减
11、少的表现,（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）,体液分布改变-渗透压再平衡,低渗性脱水的主要发病环节是 ECF低渗低渗性脱水的主要脱水部位是 ECF减少低渗性脱水对病人的主要威胁是 低血容量性休克,低渗性脱水防治原则,1.去除病因 2.补液：一般用等渗液，即用盐水或糖盐水；轻度低渗者以补盐为主，先补盐水，后补糖水可用2/3张的液体，即：2瓶盐水+1瓶糖水；严重低渗者可用3-5%高渗盐水,（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）,特征 失水失钠 血钠浓度：130-150 mmolL 血渗透压：280-310mOsmL 细胞外液；细胞内液变化不大,原因 消化液丢失：呕吐、腹泻、瘘管、肠梗阻 体液积聚在
12、第三间隙（accumulate in third space)胸、腹水形成 皮肤丢失：大面积烧伤、严重创伤,（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）,机体的反应,临床表现 兼有前两者的表现 有循环衰竭和脱水症，较低渗性脱水轻 有口渴，较高渗性脱水轻 尿量，尿比重（重吸收水）尿钠（重吸收钠）,（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）,体液分布改变-渗透压再平衡,特点,（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）,等渗性脱水防治原则,1.去除病因 2.补液：补渗透压偏低的NaCl液（1/2-2/3张）,第二节 水 钠代谢紊乱,二.水过多 体液容量增多 低渗性水过多水中毒 高渗性水过多盐中毒 等渗性水过多水肿,第二
13、节 水 钠代谢紊乱,低渗性水过多-水中毒（高容量性低钠血症）,特征 体液总量增加，水潴留 钠潴留 血钠浓度130 mmolL，体钠总量正常或增多 血渗透压 280mOsmL,原因 1、水摄入过多：无盐水灌肠 持续大量饮水 静脉过快过量输低渗液 2、水排出减少：急性肾功能衰竭 ADH分泌过多,第二节 水 钠代谢紊乱,机体的反应,临床表现 1、血液稀释（血球压积降低）2、体液总量增加，以细胞内液增多为主 3、颅压增高：头痛、恶心、呕吐、枕骨大孔疝（严重）,第二节 水 钠代谢紊乱,防治基础 1.防治原发病 2.禁止并加强水的排出：脱水剂，利尿剂 高渗性水过多盐中毒（高容量性高钠血症）,特征 体液总量
14、，血钠均增加，血钠浓度150 mmolL 血渗透压 280mOsmL,第二节 水 钠代谢紊乱,原因 盐摄入过多：高渗盐水，碳酸氢钠溶液 原发性醛固酮增多症 水钠潴留,机体的反应,临床表现 细胞脱水：嗜睡，昏迷（CNS功能障碍）,防治基础1.防治原发病 2.强效利尿剂，去除过量钠 3.透析治疗（血清钠200 mmolL）,等渗性水过多水肿Edema（高容量性等钠血症）水肿是多种疾病常见的临床体征 1.定义：过多的液体在组织间隙或体腔积聚称为水肿。体腔内液体积聚过多称积水或积液（hydrops)。,水肿 Edema（高容量性等钠血症）,分类,（1）范围（2）部位 皮下水肿、脑水肿、肺水肿（3）有无
15、凹陷 凹陷性水肿-显性水肿 非凹陷性水肿-隐性水肿,第二节 水 钠代谢紊乱,原因和机制,一、血管内外液体交换失衡,（一）组织液的生成和回流,两个因素：毛细血管壁结构 半透膜,压力,毛细血管血压组织静水压,血浆胶体渗透压组织胶体渗透压,毛细血管,组织间隙,正常血管内、外液体交换,第二节 水 钠代谢紊乱,促使液体滤出的力量 促使液体吸收的力量 有效流体静压 有效胶体渗透压 结果（mmHg)（mmHg)毛细血管血压组织静水压 血浆胶渗压组织胶渗压,动脉端 32（-2）=34 258=17 滤出,静脉端 14（-2）=16 258=17 回吸收,毛细血管 23（-2）=25 258=17,净滤过压=平
16、均有效流体静压 有效胶体渗透压=8（mmHg）,（二）组织液生成大于回流的机制,2 血浆胶体渗透压下降,血浆白蛋白浓度 蛋白摄入不足 消化吸收障碍 蛋白合成减少 蛋白分解增加 蛋白丢失过多,血浆稀释,3 微血管壁通透性增强,缺氧、酸中毒 炎症 有菌炎症 无菌炎症（理化因素和变态反应）,机制：1直接作用 理化因素使血管壁基底膜断裂；缺氧、酸中毒使内皮细胞间粘合 质变性分解 2间接作用炎症介质,特点：比重高，蛋白质含量高，白细胞数量较多。,4 淋巴回流受阻,特点：蛋白含量高 运送 浓缩,淋巴管堵塞：丝虫、肿瘤细胞、瘢痕、肿瘤压迫、痉挛 淋巴组织广泛破坏：乳腺癌根治术 腔静脉压增高：右心衰,血浆,不
17、变,二、体内外液体交换失衡,不变,球-管失衡，尿量减少,钠水潴留的基本机制 肾小球滤过率,原 尿,1 原发性广泛肾小球破坏 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎,2 继发性有效循环血量 肝硬化、心衰、肾病综合症、休克,血 浆,血 浆,肾小管重吸收,=125660,20%,滤过分数（FF）,1 近曲小管重吸收,滤过分数增加的机制,利钠激素（心房钠尿肽）分泌减少 来源：心房肌细胞 作用：抑制近曲小管重吸收钠,调节：,皮质90%,近髓10%,有效循环血量,3 远曲小管重吸收,醛固酮：促进远曲小管和集合管重吸收钠,醛固酮,灭活：肝硬化,ADH：增加远曲小管和集合管对水的通透性,ADH,灭活：肝硬化,有效循环
18、血量 肾血流,肾素,滤过分数,肾血重新分布,血渗透压 ADH,醛固酮 钠重吸收,肾血重新分布,ADH,醛固酮,GFR,滤过分数,有效循环血量,小结,水肿,组织液生成,钠水潴留,毛细血管血压血浆胶体渗透压血管壁通透性淋巴回流障碍,肾小球滤过率肾小管重吸收,近曲小管滤过分数 利钠激素髓袢小管肾血重新分布远曲小管醛固酮、ADH,局部水肿血管内外液体交换失衡全身性水肿必有体内外液体交换失衡,一、水肿液的性状 1 等渗液增多 2 根据蛋白含量不同分为：漏出液 渗出液蛋白含量 2.5g%3-5 g%比 重 1.015 1.018白 细 胞 500个100ml 多数,【常见水肿的病理生理学特点】,二、全身性水肿的分布特点,1 心性水肿 下垂部 重力效应,2 肾性水肿 颜面部 组织结构特点,3 肝性水肿 腹水 局部血液动 力学特点,【水肿对机体的影响】1、有害效应 细胞营养障碍 影响器官功能心包积液 胸腔积液 肺水肿 喉头水肿 脑水肿 舒张受限 通气受限 换气受限 窒息 颅压,水肿液,压迫毛细血管,增 加 氧 气 弥 散 距 离,缺血,细胞代谢障碍,抵抗力,(易感染),2 有利效应 是循环糸统的安全阀 炎性水肿液有稀释毒素、运送药物和抗体的作用。【水肿的防治】1.防治原发病2.对症处理：利尿剂，引流，改变体位3.防止并发症：维持水电解质和酸碱的平衡,下课,谢谢!,
