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1、机械通气的临床思维,复旦大学中山医院肺科朱蕾,机械通气的作用,改善通气？改善换气？缓解呼吸肌疲劳？改善呼吸道分泌物引流？,机械通气副作用,诱发肺损伤？增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？,机械通气的目的,改善气体交换？维持生命，为原发病的治疗提供时机？,正常肺通气,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位,
2、高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气,UIP的位置,跨肺压 3550cmH2O相当于控制通气的Pplat 35cmH2O肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,UIP的意义,人工气道机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气是否显著增加动态死腔的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点,正常肺陡直段的容量,T
3、LC=5000mlFRC=500040%=2000mlUIP=500090%=4500mlUIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲线的特点,两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEPPEEP=35cmH2O,阻塞性肺疾病通气,COPD 病理改变的主要特点,肺组织过度充气气道陷闭,COPD PV曲线,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,COPD高位拐点的特点,压力不变容积增大,COPD呼吸衰竭患者FRC的特点,容积67%TLC存在PEEPi气道阻力显著增加,COPD P-V曲线的特点,两段一点陡直段的容积显著减小存在PEEPi,
4、Asthma病理改变的主要特点,肺组织过度充气气道阻塞,Asthma PV曲线,FRC,Asthma,N,UIP,PEEPi,Asthma 高位拐点的特点,压力不变容积不变,Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点,容积67%TLC存在高水平PEEPi气道阻力显著增加,Asthma P-V曲线的特点,两段一点陡直段的容积显著减小存在较高PEEPi,气道陷闭或阻塞的效应,肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良,正常人自主呼吸的同步,气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步,胸腔负压,吸呼气流,健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位),胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡
5、压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O,气流阻塞患者自主呼吸时的同步,气流的产生明显落后于胸腔负压的下降,胸腔负压,吸呼气流,同步时间,气道阻塞时自主呼吸的压力变化(PEEPi5 cmH2O),胸腔压力下降15cmH2O肺泡压力下降10cmH2O气道压力下降5cmH2O,呼吸肌做功增加人机同步不良,正常：PEEPi0额外呼吸功0额外同步时间0陷闭或阻塞：PEEPi 0额外呼吸功0额外同步时间0,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段对抗陷闭,选择PEEPPEEPi
6、PEEPPEEPi额外呼吸功0额外同步时间0不增加肺组织过度充气避免用力呼气延迟陷闭时间,改善手段减轻阻塞,增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄,COPD患者PEEPi形成的机理,气道陷闭50%85%气道阻塞1550%,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积,TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者仅300400ml,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小
7、至300400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始改变呼吸形式稳定后PEEP对抗PEEPi的5085%,重症哮喘的机械通气特点,两段一点陡直段容积显著减少重症患者小至300400ml以下控制高压FRC位置出现较高PEEPiPEEP对抗作用有限减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量非常高的气道阻力和PEEPi不容易完成同步,重症哮喘的通气方式,在相对较轻的患者面罩通气大部分患者人工气道通气PHC,ALI机械通气,ALI病例改变,双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30无需机械通气中部：陷闭肺组织2030%需要机械通气后部：实
8、变肺组织3040%不能机械通气,陷闭肺区,吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换呼气期的间歇性分流,陷闭肺区的特点,间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加,切变力,直线运动 曲线运动,法向力,法向力跨肺压,切变力V/t,肺循环阻力增加,陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩肺循环阻力增加肺动脉压力增加,PV曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,通气压力的选择定压通气,维持适当的低压等于或稍高于LIP812cmH2O(或1015cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml,呼吸形式,适当潮气量：正常812ml/kg高流速快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右,允许性高碳酸血症(PHC),pH,t,CSF,intracellular,ARDS治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供适当的血容量(白蛋白)适当的心输出量(合适的MV)足够的血红蛋白(100140g/L)适当的氧合(SaO290%)避免MV对肺组织的进一步损伤尽可能改善肺部的病理改变,
