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1、病历与病历质控,医务科 余兰萍,一、病历和病案的概念,病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号）第1条至第3条和医疗机构病历管理规定（卫医发【2002】193号）第2条指出：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历和病案是两个不同的概念，目前公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历，病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。打 印 病 历：打印病历是指应用文
2、字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,二、病历的作用与意义,（一）病历的作用 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、护理、转归等情况客观和系统的记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的有关资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防以及社会
3、医疗保险等诸多方面都起到重要的作用。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗护理质量和管理水平；病历不但为医疗保险机构等提供有关决策依据，是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定；在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。1.对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。2.对医护人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技
4、术水平、行为是非等。,3.在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。4.在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。5.在科研方面 医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生
5、、发展，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。6.在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医院管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。,7.在法律方面（1）病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。（2）为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体
6、恢复情况，提供不可缺少的依据。（3）病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。（4）对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。（5）病历记录是司法鉴定、劳动能力鉴定、保险公司赔付等不可或缺的依据。8.在医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。,(二)病历的意义 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病
7、案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一，一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文学修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。老一辈临床医学家张孝骞教授曾说过“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。,三、病历书写的原则和基本要求,（一）病历书写的原则1.客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的
8、一切现象，是病人身上所反映出来的内容。病史上，应当尽量根据病人描述的本来意思书写；体征上，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴险结果，不能是听来的、或主观臆断或抄袭他人撰写的东西。2.真实就是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。3.准确就是要求医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。体检不但要求技术熟练，同时也力求准确。4.及时就是指医务人员必须在规定的时间内完成病历的书写。5.完
9、整就是医师询问病史及体检要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。,（二）病历书写的基本要求1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺 序。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、异常的化验结 果及取消医嘱用红笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。5.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写
10、过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受其进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。,8.病历书写要在规定的时间内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.每页用纸须填写患者姓名
11、、住院号、床号等眉栏信息，标注页码。10.各项记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11.各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。12.各项检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果报告后24小时内归入病历。13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代
12、理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，患者需填写授权委托书。,四、住院病历质量评价标准,医疗机构的病历质量评价，包括环节质量评价和终末质量评价。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价，总分为100分。（一）病历等级1.甲级病历：评分90分；2.乙级病历：（1）75分评分89.9分；（2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。3.丙级病历：（1）评分75分；（2）病历中
13、存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷；（3）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。,（二）乙级病历单项否决缺陷：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；5.危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；7.缺手术记录；8.缺出院记录或死亡记录；9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；10.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12.在病历中摹仿他人或代他人签名；13.有明显涂
14、改（关键部位刮、粘、涂）；14.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名；15.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；16.整份病历字迹无法辨认。,（三）住院病历分值分配及缺陷项分配,五、病历质控要点,病历书写质量控制主要是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，一份好的病案记录必须做到每页记录都可以归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。病历质量控制是医院医疗质量管理中的一个重要方面，病历质量可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以评判某个医师的医疗水平。在过去相当长的时间内，在医院的评审工作中，病历质量的评价成
15、为其中一项重要内容，通过病历质量评价起到了促进医疗质量的作用。（一）病历书写人员资质1.入院录（再次入院录）、首次病程记录、出院记录（24小时内入出院记录）、阶段小结、交（接）班记录、转入（出）记录、抢救记录、死亡记录（24小时内入院死亡记录）及死亡讨论记录必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。入院录或再次入院录必须由经治执业医师书写，首次病程记录可由经治执业医师或值班医师书写。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（完整住院病历、日常病程记录、各种化验、辅助检查申请单等），应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接受其进修的医疗机构根据其胜
16、任本专业工作实际情况认定后书写病历。3.手术记录、术后首次病程记录由手术者完成，特殊情况可由第一助手书写，由手术者签名。,（二）病历撰写时限规定1.完整住院病历、入院录（再次入院录）、24小时内入出院记录、交（接）班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在当天或最迟24小时内完成。2.门诊、急诊病历应当时完成，病危通知即时签发。3.急诊留观病历应在本班内完成。4.首次病程记录8小时内完成。5.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6.病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少2天一次病程记录；对病情稳定的患者，至
17、少3天一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录；新入院、手术后和转入病例应连续3天有病程记录。7.阶段小结每月一次。8.手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录在患者手术后及时书写完成。9.抢救记录6小时内完成。10.转出记录、出院记录、会诊单等应在事前完成。11.死亡记录在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。,（三）病历质量内涵要求,（四）涉及的核心制度及相关制度落实情况1.三级医师查房制度2.术前讨论制度3.疑难病例讨论制度4.危重病人抢救制度5.死亡病例讨论制度6.医疗会诊管理制度7.手术分级管理制度8.围手术期管理制度9.知情同意制度10.医患沟通制度11.抗菌药物的合理使用制度12.临床输血管理制度,病历是对患者疾病发生、发展、诊断、护理、转归等情况客观和系统的记录，是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量，是医务人员落实各项医疗管理制度的具体体现。病历质控，就是要通过对各种医疗文书的质量监管，督促各项医疗管理制度的落实，规范医务人员的医疗行为，防范医疗风险，从而促进医院科学、规范地管理和发展，促进医疗质量的提高。,谢 谢,
