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1、百草枯中毒的救治,胜利油田中心医院 彭志红,胜利油田中心医院 彭志红,百草枯中毒的救治,典型病例介绍,一般资料：男性，34岁现病史：晚餐时与家人口角后，自服家中除草剂百草枯一大口，5小时候后被家人发现后立即送医院救治。既往史：既往体健。过敏史：无。体格检查：神志清，精神差，极度烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，口腔糜烂，舌体肿大，咽部充血水肿，有出血点。心律齐，心率90次/min，两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。上腹部压痛，余未见异常。实验室检查：尿百草枯浓度半定量检测为10ug/ml；WBC:16.2910.9/L;GLU:8.6;AST:44u/L;CR562.1mmolL。诊断：
2、急性重度百草枯中毒生命体征：T 37C P 102次/分 R 34次/分 BP 120/80 mmHg SPO292%,实验室检查,实验室检查：尿百草枯浓度半定量检测为10ug/ml；WBC:16.2910.9/L;GLU:8.6;AST:44u/L;CR562.1mmolL。诊断：急性重度百草枯中毒,胸x片示两肺大片阴影,思路,什么是？是不是？是什么原因导致的？是什么性质类型的？如何治疗和护理？预后,第一步什么是百草枯中毒,百草枯(Paraquat)，最常见商品名为克无(Gramoxone）。它分离子百草枯:无色或淡黄色固体,无嗅。百草枯:纯品白色结晶体。两者在酸性和中性条件下稳定。可被碱水
3、解,遇紫外线分解。惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化。二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用。,该患者是百草枯中毒,与家人发生口角，情绪激动家中百草枯除草剂减少病人口角残留淡蓝色百草枯液迹,第二步是不是百草枯中毒？,鉴别诊断：有机磷农药中毒过敏不洁食物中毒病毒性胃肠炎,第三步是什么原因导致的百草枯中毒？,自杀行为他杀行为误服行为应用不当,第一步什么是肺纤维化,肺纤维化就是肺间质发生病变，炎症侵犯肺泡壁和邻近的肺泡腔，由于肺泡逐渐被纤维性物质取代，导致肺组织变硬、变厚，肺脏交换氧气进入血液
4、的能力逐步丧失，导致缺氧而出现呼吸困难，最后因呼吸衰竭而死亡。导致肺纤维化的原因常见的有环境、职业、物理和化学因素等，如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等;接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，可伴发肺纤维化，有的肺纤维化甚至发生在前。,第二步是不是肺纤维化,诊断要点患者既往体健，服百草枯后出现咳嗽、呼吸困难，肺部平片,肺纤维化的鉴别诊断,喘息性支气炎鉴别,第三步是什么原因导致的肺纤维化,肺纤维化，疾病名称，即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，当纤维
5、母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化；即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。,第四步是什么性质和类型的肺纤维化,受到百草枯化学性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化；即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。,第五步如何治疗？保守+手术,抗炎糖皮质激素手术中医药治疗,第五步 如何护理？,2 护理 2.1 严密观察生命体征及病情变化 注意呼吸的频率、节律，有无胸闷、咳嗽及进行性呼吸困难，必要时行心电监护，观察心跳节律、次，血压，了解有无心肌损害；观察SpO2,皮肤巩膜色泽，有无发绀、黄染，有无呼吸道梗阻及肺损害；观察尿量及有
6、无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；监测肝肾功能、电解质；记录24h出入量。2.2 消化道护理（1）急诊洗胃后6h给予第二次洗胃，洗胃液30005000ml，洗胃毕注入吸附剂并保留胃管，以便q6h交替注入漂白土混悬液、20%甘露醇，以及不能进食时从胃管注入食物及药物，必要时行胃肠减压，吸出残余毒药，并可及时了解有无上消化道出血。插管时注意动作轻柔，充分润滑，以减轻胃管对咽喉、食管的刺激，避免加重上消化道的损伤。（2）急性期暂禁食，23天后可给予牛奶、豆浆等流质饮食，做好口腔护理，观察口腔黏膜糜烂情况，有无继发感染及出血，并根据情况给予相应处理。（3）观察导泻后大便量色情况，有无出血及腹痛，并监测
7、血压。,第五步 如何护理？,2.3 呼吸道护理 急性期一般不给予吸氧，以免加重肺损伤；密切观察呼吸情况，有无咳嗽、咳痰、咯血等，有无进行性呼吸困难，及时行血气分析,当PaO25.3kPa时，可间断给予低流量吸氧。2.4 注意营养支持 禁食期间，保持静脉输液通畅，按时完成当日补液量及各 药品的输入；禁食期后鼓励患者进食，当因口咽疼痛而不能进食时，可于饭 给予利多卡因稀释后含漱，以减轻疼痛，必要时给予鼻饲，以保证营养供给。2.5 心理护理 百草枯中毒患者多因家庭纠纷而服毒1，同时，患者一直神志清楚，其心理状态不断变化。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁
8、；后期则表现为极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生欲望，部分患者则求速死。应根据患者的心理状态及 性特征，给予不同的心理护理，同时作好患者家属的工作，多给患者精神上的安慰支持。,第六步预后,口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。国外一组病例显示口服20%原液超过30ML全部死亡。空服与饭后服毒：前者预后不良，后者相对较好。白细胞百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，而据我们观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常常提示预后不良(死亡)。肾功能损害中毒病人常合并肾功能损害，合并肾功能损害者也常常提示预后不良(死亡)。肺部损害一旦肺损害，死亡
9、几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期(中毒后3天以内)以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失(但并不意味后期不出现肺纤维化)，服毒量小者，常常在后期(中毒后5-14天)出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。,第六步预后,肺部损害一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期(中毒后3天以内)以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变
10、消失(但并不意味后期不出现肺纤维化)，服毒量小者，常常在后期(中毒后5-14天)出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。,急 救 一,立即实行胃肠道净化。此前已洗胃，先给予导泻，应用漂白土溶液口服，尽快清除胃肠道中的百草枯，以大便中无绿色的百草枯为止。本例实施天。,急 救 二,二、血液净化：尽快实行血液灌流，患者院前已实行两次血液灌流，血中百草枯浓度已较大程度降低，入院时尿百草枯浓度半定量检测为10，应继续实施血液灌流，每日次，每次小时，连续两次，复查尿百草枯浓度半定量检测为，停止灌流。,急 救 三,、综合抗炎治疗。我们认识到，大量的百草枯摄入机体，引起机体广泛的氧化损伤，产生大
11、量的自由基，致细胞膜、细胞器进一步损伤破坏。该患者百草枯中毒引起消化道灼伤、糜烂，肝、心损害，肾功能衰竭，肺部广泛损害、渗出，致呼吸衰竭。其实质是机体急性化学性炎性反应综合症致多脏器损伤（）,最后致多脏器衰竭（）。治疗给予大量糖皮质激素，应用甲泼尼龙，以采用抛物线式的给药方式，病情严重阶段剂量大高峰。应用综合的非特异性抗炎药物组合抗炎治疗。辅助应用抗氧化剂：乙酰半胱胺酸、维生素、维生素和自由基清除剂：还原型谷胱苷肽等。以及所谓的拮抗剂：维生素、心得安等。,肺部影像学典型改变,发病第3天胸片两肺大片阴影并出现缺氧症状,发病一周的ct：两肺明显的炎性反应和渗出，伴严重缺氧,百草枯中毒典型病例介绍
12、发表者：王海石(访问人次：1300)典型病例介绍男 32岁 住院号：786006 患者于2009年10月1 日口服20%百草枯原液25ml 天入院。口咽部疼痛不能进食。查体：神志清楚，精神差，稍烦躁。口腔糜烂，舌体肿大，咽部充血水肿，有出血点。心律齐，心率90次/min，两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。上腹部压痛，余未见异常。实验室检查：尿百草枯浓度半定量检测为10；:.;:.;:;.。诊断：急性重度百草枯中毒。治疗：一、立即实行胃肠道净化。此前已洗胃，先给予导泻，应用漂白土溶液口服，尽快清除胃肠道中的百草枯，以大便中无绿色的百草枯为止。本例实施天。二、血液净化：尽快实行血液灌流，患者院前已
13、实行两次血液灌流，血中百草枯浓度已较大程度降低，入院时尿百草枯浓度半定量检测为10，应继续实施血液灌流，每日次，每次小时，连续两次，复查尿百草枯浓度半定量检测为，停止灌流。三、综合抗炎治疗。我们认识到，大量的百草枯摄入机体，引起机体广泛的氧化损伤，产生大量的自由基，致细胞膜、细胞器进一步损伤破坏。该患者百草枯中毒引起消化道灼伤、糜烂，肝、心损害，肾功能衰竭，肺部广泛损害、渗出，致呼吸衰竭。其实质是机体急性化学性炎性反应综合症致多脏器损伤（）,最后致多脏器衰竭（）。治疗给予大量糖皮质激素，应用甲泼尼龙，以采用抛物线式的给药方式，病情严重阶段剂量大高峰。应用综合的非特异性抗炎药物组合抗炎治疗。辅助
14、应用抗氧化剂：乙酰半胱胺酸、维生素、维生素和自由基清除剂：还原型谷胱苷肽等。以及所谓的拮抗剂：维生素、心得安等。经过天的治疗，患者基本痊愈出院。出院时患者无自觉症状，可正常活动，肝、肾功基本恢复正常，肺部示：肺部CT示：双肺下叶见条索状及片状高密度灶，两侧胸膜内见新月型液体密度区。符合迁延性炎症及纤维灶的CT表现。肺功能检查：通气功能正常，最大呼气流速正常，残气容积正常，轻度弥散功能障碍。90天后回访复查：无任何不适症状，可进行剧烈的体力劳动如：抬重物、爬山等。肺部CT检查：与前片（2009年11月11日CT）比较，双肺多发条索状阴影明显减少，右肺上叶后段、右肺下叶后基底段可见少量索条密度增高影。肺功能复查：同前。血氧饱和度测定：98%。,患者出院时肺部CT示：肺部炎性反应基本吸收，在两肺下部背段遗留轻度的迁延的炎性反应和轻度的纤维化。出院时的肺部CT 发病第90天来院复查肺部CT显示：肺部迁延性炎症基本吸收，纤维化明显减轻。肺功能有较大改善。活动正常，并能从事重体力劳动。,发病第12 天肺部CT两肺炎性渗出仍重，开始有纤维化形成,发病24天胸片：两肺炎性反应大部吸收，缺氧已缓解,出院时肺部CT示：肺部炎性反应基本吸收，两肺下部背段遗留轻度迁延的炎性反应和轻度的纤维化。,
