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1、神经根型颈椎病的诊断,岳池县中医院康复科 郑小锋,概述,神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫 或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理 特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘 骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单 侧，但亦可为双侧，多见于4060岁人群，起病缓 慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等 不良姿势者多发。（神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识）项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现
2、，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。（中医临床路径项痹病诊疗方案）,从解剖入手认识神经根型颈椎病,骨性解剖-各颈椎骨软性解剖-各肌肉韧带关节囊椎间盘血管解剖-椎动脉神经解剖-神经根、神经干、神经丛,颈椎共有7块，第1、第2和第7颈椎因形状有所差异，称为特殊颈椎；其余4块颈椎形态基本相似，称为普通颈椎。,与神经根有关的骨连接,椎间盘：即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前 部 厚，后 部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从
3、上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第一颈椎与第二颈 椎之间为寰枢关节，无椎间盘。,是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构，颈部共有6个椎间盘。,颈椎的椎间关节：包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节、寰枢关节。由上下关节突构成，可做微量运动。,关节突关节：上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成；关节面较平，向上倾斜45度；关节囊附着于关节软骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁；下颈段关节突承受压力较大，增生机会较高。钩椎关节：在下6个颈椎之间，共5对，由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成；关节的周缘有滑膜囊包绕；此关
4、节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经，导致颈椎病的症状。,关节突关节 钩椎关节,颈椎围成的重要通道,横突孔椎间孔椎管,颈椎通道重要的内容物,横突孔：椎动脉、交感神经椎间孔：神经根椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神经根,椎间孔：上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。椎管：椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成椎管是一骨纤
5、维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。,颈神经,颈部脊神经共8对第14对脊神经后支与头痛关系密切第一颈神经无内侧支和外侧支之分。近年来的研究发现，颈1脊神经在寰
6、椎后弓上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤维,与颈源性头痛的关系是非常密切的。原来一直认为颈1脊神经为运动神经，不含有感觉神经纤维。,颈13脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能，引发颈源性头痛。交感型颈椎病几乎无例外的都有头痛，并伴有心悸或心动徐缓、多汗或汗闭等。患者经脊神经根阻滞效果不明显，而星状神经节阻滞可有显效。,第24脊神经前支组成颈丛。第58、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。,颈从,组成：C1-4 前支位置：胸锁乳突肌深面分支：皮支颈部皮肤 枕小神经、耳大神经、颈横神经
7、、锁骨上神经 肌支颈部肌肉、膈肌,臂从,组成：C58 和 T1 前支位置：斜角肌间隙,肌皮神经（外侧束）：穿喙肱肌肱二头肌，肱肌等，延续为前臂外侧皮神经。腋神经：穿过“四边孔”支配三角肌,小圆肌，损伤时产生“方形肩”。正中神经：前臂前面肌群（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指 深屈肌尺侧半除外）穿腕管鱼际肌（拇收肌除外）、蚓状肌，支配掌心、桡侧31/2指掌面皮肤等。尺神经：前臂肌（尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半）深支：拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、蚓状肌，浅支、手背支：手尺侧半皮肤。桡神经（后束）桡神经沟支配：臂部分支：臂、前臂后面皮肤，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌。前臂终支：深支：前臂后群肌浅支：手背桡侧
8、半皮肤。,诊断,(一)症状：1特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的 上肢麻木和(或)放射痛。2颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可 伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、咳 嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。3颈部活动时可有弹响感。4上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。5可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感)，晚期可有肌萎缩及肌束颤动。,(二)体征 1受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显 效果。2颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘 突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可 有压痛并可使上肢疼痛加重。3臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做
9、对抗，另一手 将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木 者为阳性。4压颈试验椎间孑L挤压试验：患者头略后仰或 偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛 者为阳性。5颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者 为阳性。6头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手 轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧)痛、酸麻者为阳性。7定位神经根受压迫(在椎间孑L区域为主)所 导致神经损害的症状和体征(表1)。,颈神经根损害的症状和体征,(三)辅助检查 1x线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及 钩椎关节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎 序列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜 位片可
10、见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。2MRI：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形 成，一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊 髓局部高信号改变。3CT：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节 骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化 情况。4肌电图(EMG)：对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神经 病变相鉴别。,诊断要点,1存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性 症状和体征，且范围与颈脊神经根所支配的区域 一致。2臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。3x线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而 形成神经根周围的骨质增生或骨赘，或椎间
11、孑L狭窄 表现；MRI检查提示神经根受压。4除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎 骨实质性病变(如TB、肿瘤等)等以上肢疼痛为主 的疾患。需要说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断 需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能 成立；颈痛伴或不伴双上肢根性症状时，应考虑是否 存在C。神经根型颈椎病的可能。,鉴别诊断,其他类型的颈椎病 1颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受 限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查可见颈椎序 列改变及退行性变。2脊髓型颈椎病：上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱反射 亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明 显的颈椎退
12、行性脊髓压迫。3交感型颈椎病：颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状；x线检查可见颈椎椎间不稳表现。,具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等 表现的疾患 1颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾 病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异 性的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼 痛及感觉异常鉴别。2胸廓出口综合征：由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫神 经根所致，下颈椎处的血管杂音和x线显示颈肋有 助于诊断本病。3进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端 为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经 元疾病，且具一定的遗传性；
13、肌肉萎缩多自手的小肌 肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。,4尺神经炎：表现为无名指、小指麻木和手内在 肌萎缩，可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺 管Tinel征阳性，有时可触摸到索状变性的尺神经，且无前臂麻木。5肱骨外上髁炎：又称“网球肘”，肘部外 上方局部疼痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁处压痛阳性，Mills征 阳性。6腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧34个手指麻 木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表 现；腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。7
14、心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼 痛及胸闷气短表现，而心电图有明显改变，服用硝酸 甘油类药物可以缓解症状。,颈椎骨实质性病变 1颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病 史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明 显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后 凸畸形或颈椎病变节段序列差。2颈椎肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重 表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体 骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。,神经根型颈椎病根性痛发病机制,机械压迫因素,（一）颈椎退变：椎间盘退变；骨赘自关节突之间向关节前 方及外侧生长，常常会压迫神经根；神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘
15、和来自后方的小关节骨赘的双重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后伸时会突向椎 管，压迫脊髓或神经根；颈椎髓核突出较少，多位于下颈椎，椎间 盘向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向后外侧，椎间孔内 或外侧突出会压迫神经根。,（二）脊神经根：典型神经根内的神经纤维呈平行排列，其间无致密结 缔组织，因此对牵拉更敏感，另外，神经根无神经外膜保护，也更容易受到压力的损伤，正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和 压力损伤很重要，通常情况下，椎间孔有充足的空间容纳血 管神经束，而粘连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉 淤滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。,机械压迫引起
16、神经根和背根神经节的主要病理改变是 神经内水肿和缺血，神经节的营养动脉走行于实质内，静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血，尽管此时 可能尚未发生营养动脉的阻塞。,机械压迫因素：（一）颈椎退变：椎间盘退变；骨赘自关节突之间向关节前 方及外侧生长，常常会压迫神经根；神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘 和来自后方的小关节骨赘的双重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后伸时会突向椎 管，压迫脊髓或神经根；颈椎髓核突出较少，多位于下颈椎，椎间 盘向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向后外侧，椎间孔内 或外侧突出会压迫神经根。（二）脊神经根：典型神
17、经根内的神经纤维呈平行排列，其间无致密结 缔组织，因此对牵拉更敏感，另外，神经根无神经外膜保护，也更容易受到压力的损伤，正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和 压力损伤很重要，通常情况下，椎间孔有充足的空间容纳血 管神经束，而粘连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉 淤滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是 神经内水肿和缺血，神经节的营养动脉走行于实质内，静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血，尽管此时 可能尚未发生营养动脉的阻塞。,生物化学因素,
18、目前认为炎性物质刺激神经根是产生根性痛的重 要因素，纤维环破裂会导致周围的炎性反应，从而累及神经 根，且突出椎间盘周围存在的自体免疫反应也会继发性累及 邻近的神经根，黏多糖从破裂的纤维环漏出，即使在没有神 经受压的情况下，也会导致根性痛&许多文献报道表明在突 出的椎间盘及神经损伤部位存在多种炎性递质，如细胞因 子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。,机械性压迫与炎性刺激对神经根和背根神经节协同作 用会造成神经根更严重的损伤。,生物化学因素：炎性物质 目前认为炎性物质刺激神经根是产生根性痛的重 要因素，纤维环破裂会导致周围的炎性反应，从而累及神经 根，且突出椎间盘周围存在的自体免疫反应也会继
19、发性累及 邻近的神经根，黏多糖从破裂的纤维环漏出，即使在没有神 经受压的情况下，也会导致根性痛&许多文献报道表明在突 出的椎间盘及神经损伤部位存在多种炎性递质，如细胞因 子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。机械性压迫与炎性刺激对神经根和背根神经节协同作 用会造成神经根更严重的损伤。,疼痛产生因素,背根神经节 第一，神经有慢性局部损伤，导致全部或部 分或阶段性的轴突脱髓鞘，轴突膜的局部电性质发生变化，兴奋阈值降低；第二,机械性压力累及背根神经节。,窦椎神经在神经根病 中，周围结构刺激窦椎神经产生神经冲动，传导至节段 背根神经节而产生疼痛，也是组成根性痛的一部分。,游离神经末梢 研究证明在颈
20、神经根，背根神经节及脊髓神经被膜内存 在游离神经末梢等多种神经末梢(背根神经节两端被膜中游 离的神经末梢最多，其他部位较少)。,明根性痛与外周 和靠近中枢的躯体感觉系统的神经活性变化有关，另有研究 表明，根性痛主要由神经根的过度兴奋造成,可表现为异位 放电。,疼痛产生因素：背根神经节，第一，神经有慢性局部损伤，导致全部或部 分或阶段性的轴突脱髓鞘，轴突膜的局部电性质发生变化，兴奋阈值降低；第二；机械性压力累及背根神经节。窦椎神经，在神经根病 中，周围结构刺激窦椎神经产生神经冲动，传导至节段 背根神经节而产生疼痛，也是组成根性痛的一部分。游离神经末梢，研究证明在颈神经根，背根神经节及脊髓神经被膜内存 在游离神经末梢等多种神经末梢(背根神经节两端被膜中游 离的神经末梢最多，其他部位较少。明根性痛与外周 和靠近中枢的躯体感觉系统的神经活性变化有关，另有研究 表明，根性痛主要由神经根的过度兴奋造成!可表现为异位 放电。,临床思维,1、定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则，即尽量用一个病灶或原因去解释患者的临床表现与经过。2、首先考虑常见病，器质性疾病及可治性疾病，在考虑少见病及罕见病。3、病史与体征是诊断资料的主要来源，是临床思维导向的主要依据。4、辅查要有目的性及针对性。,
