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1、等级医院护理评审标准,手术室 杨丽萍 2018年7月,第一章 医院功能与任务,一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立 医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。四、应急管理：A、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。B、医院有停电事件的应急对策。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。A、针对本地区人群健康状况特点，开展健康教育、慢性病管理与科普
2、宣传，普及疾病预防等相关知识。,第二章 医院服务,一、门诊服务管理。二、预约诊疗服务。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（1、完善患 者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。）四、基本医疗保障服务管理。五、患者的合法权益：（1、有保护患者隐私的设施和管理措施。）六、投诉管理。七、就诊环境管理：（1、执行无烟医疗卫生机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。）,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份A、对就诊患者身份施行唯一标
3、识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病案 号等）管理：1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在 全院范围内统一实施。2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3、重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。4、主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。5、持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。,B、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、病案号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及 诊
4、疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生 年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯 一识别方法。3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。4、主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。5、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。,C、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度：1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生 儿室之间的转接。2、对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术
5、、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3、科室有转科交接记录或登记。4、主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。5、持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。,D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示:1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。2、主管部门有检查与监管。3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。,二、确立特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤。A、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临
6、时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认。在执行时双人核查，事后及时补记:1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。2、医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。3、所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。4、主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。5、持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。A、有手术部位识别标识制度与工作流程:1、有手术部位识别标识相关制度与流程。2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。3、对标示方法、标记颜
7、色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。6、持续改进有成效，手术部位标识规范。,B、有手术安全核查的管理 制度与流程：1、有手术安全核查的管理制度与流程。2、手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉 实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。3、手术安全核查表填写完整。4、主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。5、持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。,四、执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求。A、2医务人员在临床诊疗活动中遵循 医务人员手卫生规范有关
8、要求：1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。2、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。3、医务人员能落实手卫生规范。4、科室对手卫生执行情况有自查。5、主管部门对手卫生规范执行情况有检查、分析、反馈。6、持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。,五、高警示药物的管理，提 高用药安全。六、临床“危急值”管理。A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。B、严格执行“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作
9、流程。,八、防范与减少患者压疮发生。A、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范：1、有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。2、有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。3、主动告知患者压疮风险及防范措施。4、对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病 情变化作出动态评估。5、主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。6、持续改进有成效，每例患者均进行压疮评估。B、实施预防压疮的有效措施：1、有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。2、医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。3、科室对患者压疮风险评估、报告制度与诊疗措施等落实情况有自查。4、主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反
10、馈。5、持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。,九、医院安全（不良）事 件管理。A、与医院实际情况相结合，从医院管理 体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的 持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本 原因分析：1、定期分析医院安全（不良）事件信息。2、对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。3、利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。4、主管部门有检查、分析、反馈。5、持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善。十、患者参与医疗安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、质量与安全管理组织。二、医疗质量管理与持续改进。三、医疗技术管理。四、临床路径与单病种质量
11、管理与持续改进。五、住院诊疗管理与持续改进。六、手术治疗管理与持续改进。七、麻醉管理与持续改进。八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进。十、感染性疾病管理与持续改进。十一、中医管理与持续改进。十二、康复治疗管理与持续改进。十三、疼痛诊疗管理与持续改进。十四、精神类疾病的管理与持续改进。十五、药事和药物使用管理与持续改进。十六、临床检验管理与持续改进。十七、病理管理与持续改进。十八、医学影像管理与持续改进。十九、输血管理与持续改进。二十、医院感染管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系。二、护理人力资源管理。三、临床护理质量管理与持续改进。四、护理安全管理。五、特殊护理单元质量管理与监测。,第六章 医院管理,一、依法执业。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问 责制。四、临床医学教育管理。五、科研管理。六、信息与图书管理。七、财务与价格管理。八、医德医风管理。九、后勤保障管理。十、医学装备管理。十一、院务公开管理。十二、医院评价工作。,
