经方治疗痹证的临床思辨.ppt

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1、经方治疗痹证的临床思辨,痹证概念,感受风寒湿热之邪闭阻经络，气血运行不畅肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着或活动不利为主症,概念解析,以痛为核心兼麻木、酸楚、肿胀、发热，甚则屈伸不利、痿软无力或关节肿大变形病变部位在关节、肌肉、筋脉，病变日久可内及脏腑,病因,外因：外感风寒湿热邪，跌扑损伤内因：劳逸失常、素体亏虚、年老体衰,病机,不痛则通：外感风寒湿热邪，或内生痰瘀之邪阻滞经络，气血运行不畅不荣则痛：肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养二者常相兼为病，而成虚实错杂之候,治疗原则,祛邪通络，缓急止痛补益肝肾，壮骨强筋,常见证型,寒湿阻络湿热阻滞瘀血阻络肝肾不足,常用方剂,散寒除湿通络-甘姜苓术汤清

2、热利湿通络-四妙散活血化瘀止痛-身痛逐瘀汤补益肝肾壮骨-独活寄生汤,与之相关西医疾病,西医之筋、骨、关节病出现疼痛、麻木等症状者，均可参照痹证论治。其范围有颈肩臂痛、腰腿痛、骨关节疾病、骨质疏松症、关节软组织炎等具体有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等。,西医发病机理,外伤病毒、细菌感染骨质松疏内分泌失调生活方式不当：久坐，空调,药物治疗,抗骨质疏松治疗止痛药物：非甾体抗炎药，激素，麻醉镇痛药激素替代治疗促软骨细胞生成药,非药物治疗,物理治疗局部麻醉手法复位手术治疗,中医经典对痹证的认识,黄帝内经对痹证认识伤寒杂病论对痹证认识历

3、代医家对痹证认识,素问痹论之三因说,风、寒、湿三气杂至合而为痹其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹湿气胜者为著痹,素问痹论五脏痹说,骨痹不已，复感于邪，内舍于肾筋痹不已，复感于邪，内舍于肝脉痹不已，复感于邪，内舍于心肌痹不已，复感于邪，内舍于脾皮痹不已，复感于邪，内舍于肺,与伤寒论相关经脉,太阳厥阴少阴,与金匮要略相关病证,风痹痉病湿痹温疟历节血痹,风痹、血痹、历节比较,风痹：关节疼痛与肢体麻木并见血痹：以肢体麻木为主，兼见关节疼痛历节：以关节疼痛为主，兼见肢体麻木,与痹证相关症状,诸痛：头痛、身痛、腰痛，肢节疼痛项强：强痛，强几几不仁：痒不知，痛不知，寒不知，热不知也，任其屈伸灸刺，不知其所以然，

4、是谓不仁。-金成无己伤寒明理论,痹证相关病因,外邪：风、寒、湿、热误治：误下、发汗太过、火攻内因：营卫亏虚，肝肾不足,仲景对痹病辨治认识,发病经脉以太阳病为核心，兼及他经外感邪气以湿邪为核心，风寒为先导风寒湿邪日久化热，呈寒热错杂之证下之太早，发汗太过均易致正气不足痹证临床常常表现寒热虚实错杂之征,湿邪产生机制,中医对水液代谢阐述湿邪产生相关脏腑水、湿、痰、饮的现代阐述健脾化湿作用机制,湿邪致病特点,湿性粘滞，易阻滞气机，致疾病缠绵难愈湿为阴邪，易损伤阳气湿性重浊，易趋下发病,金匮对湿痹症候认识,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病

5、，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。,湿痹临床总结,身痛：重痛酸楚，缠绵难愈外湿有表征：恶风，恶寒，发热小便不利大便溏泄脉沉细，涩，或小滑舌质淡，苔白稍腻,金匮对湿痹误治分析,若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。,金匮对湿痹正治论述,若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻

6、塞，内药鼻中则愈。-金匮要略痉湿喝病证治篇,金匮对风痹认识,夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。-金匮要略中风历节病脉证并治篇,金匮对血痹认识,问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。-金匮要略血痹虚劳病脉证并治篇,与痹证有关的经方,桂枝剂麻黄剂附子剂,桂枝汤条文,太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳病，头痛发

7、热，汗出恶风者，桂枝汤主之。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。,桂枝汤条文,下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤）。-金匮要略妇人产后病脉证治篇,桂枝汤症状总结,热型：恶风发热或恶寒发热汗证：汗出疼痛：头痛，腰痛，骨节疼痛兼证：鼻鸣干呕，气上冲脉象：浮缓舌像：苔薄白,桂枝汤组成及煎煮法,桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（掰）右五味，咀三

8、味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。,桂枝汤调护方法,服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微。似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,桂枝汤临床分析,桂枝汤为众方之祖头身疼痛、恶风、汗出、脉浮为桂枝汤证适应症仲景之治病证方很多从本方化裁而出,桂枝加附子汤,条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主

9、之。方证：桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片煎煮法：右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。,桂枝加附子汤解析,太阳病发汗太过，汗漏不止津液亏虚，阳随津脱而致阴阳亏虚有形之汗不能速生，无形之阳当所急固桂枝汤加附子温阳摄阴，温经通络,桂枝附子汤,条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。方药：桂枝四两（去皮，味辛热）附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热）生姜三两（切，辛温）甘草二两（炙，味甘温）大枣十二枚（掰，味甘温）煎煮法：右五味，以水六升，去滓。分温

10、三服。,桂枝附子汤方证分析,本方实乃桂枝去芍药加附子汤本方乃治太阳寒湿重症，芍药阴寒滋腻故去之本证是桂枝汤基础上夹有寒湿为患身体疼烦，不能自转侧较桂枝加附子汤重不呕邪不在少阳，不渴邪不在阳明本证寒湿较重，故桂枝加一两，附子用三枚,甘草附子汤,条文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方药：甘草二两（炙，味甘平）附子二枚（炮，去皮破，味辛热）白术二两（味甘温）桂枝四两（去皮，味辛热）煎煮法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。,甘草附子汤方证分析,本方寒湿症状较桂枝附子汤重：骨节烦疼，掣痛，

11、不得屈伸，近之则痛剧，本证兼有气虚症状：汗出短气，恶风不欲去衣，身微肿者小便不利：汗出阴亏或阳虚气化不利白术重在祛湿通络止痛气虚明显可考虑甘草加量，加人参、黄芪,桂枝新加汤,条文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方药：桂枝（去皮，三两）芍药（四两）甘草（炙，二两）人参（三两）大枣（擘，十二枚）生姜（四两）煎煮法：上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。,桂枝新加汤方证分析,本方病机为发汗太过，营血不足，经脉失养对于虚损性痹证在他方无效基础上可考虑用此方,桂枝加葛根汤,条文：太阳病，项背强兀兀，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方药：葛根（四两）麻黄（去节

12、，三两）芍药（二两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）桂枝（去皮，二两）煎煮法：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。,桂枝加葛根汤临床分析,本方乃治柔痉之方重点为汗出恶风与项背僵硬并见葛根为舒筋缓急，治项背僵硬之要药,瓜蒌桂枝汤条文,条文：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。-金匮要略痉湿暍病脉证篇组成：栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚煎煮法：右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。,瓜蒌桂枝汤临

13、床分析,本方病机与桂枝加葛根汤基本一致上方重在舒筋缓急，本方重在养阴生津，濡养筋脉,乌头桂枝汤,条文：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。-金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治篇煎煮服用方法：乌头 右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。,乌头桂枝汤临床分析,此方也可归类于附子剂乌头用蜜煎后去滓与桂枝汤同煎乌头一定要久煎，以免中毒,黄芪桂枝五物汤,条文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。方药：黄芪三两 芍药三两 桂枝三两

14、 生姜六两 大枣十二枚煎煮法：上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。,黄芪桂枝五物汤临床分析,本方为桂枝汤变方本方所主病证为痹证之轻者重点在不仁,当归四逆汤,条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方药：当归三两（辛温）桂枝三两（辛热）芍药三两（酸寒）细辛三两（辛热）大枣二十五个（甘温）通草二两（甘平）甘草二两（炙，甘平）煎煮：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,当归四逆汤临床分析,本方为血痹之重症辨证要点在四肢逆冷，手足厥寒对冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病以手足逆冷为表现者有佳效,白虎加桂枝汤,条文：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。-

15、金匮要略疟病脉证并治篇组成：知母六两 甘草二两（炙）石膏一斤 粳米二合 桂枝（去皮）三两 煎煮法：右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。,白虎加桂枝汤临床分析,本方应该归于白虎汤系列本方为治热痹有效基本方若有湿热表现，可合四妙丸,麻黄汤证,太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。,麻黄汤条文,脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其

16、人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。,麻黄汤条文,脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。,麻黄汤证症状归纳,热型：发热恶寒 痛：头痛、身疼腰痛、骨节疼痛 汗出与否：无汗 喘脉：浮紧,麻黄汤方剂,麻黄（去节，三两）桂枝（去皮，二两）甘草（炙，一两）杏仁（去皮尖，七十个）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。,麻黄汤证临床分析,本方辨证要点为头身疼痛，无汗而喘本方疼痛较桂枝汤中麻

17、黄、桂枝配伍是治疗风湿痹痛常见配伍,麻黄加术汤,条文：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。-痉湿喝病脉证组成：麻黄二两 桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两 煎煮法：右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。,麻黄加术汤临床分析,本方与麻黄汤的区别在于风寒夹湿，疼痛加剧，或重着，舌脉兼证亦有所体现白术为治疗风湿之要药，临床不可忽视,麻黄杏仁薏苡甘草汤,条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。-痉湿喝病脉证第二组成：麻黄（去节）半两（汤泡）

18、甘草一两（炙）薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）煎煮法：右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。,麻黄杏仁薏苡甘草汤方分析,本方可看作太阳阳明合并夹湿证本方与麻黄加术汤的区别有二：发热和日晡所剧薏苡仁为祛风湿通络要药,葛根汤,太阳病,项背强兀兀、无汗、恶风，葛根汤主之。太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。-痉湿喝病脉证第二太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。,葛根汤方,葛根（四两）麻黄（去节，三两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）大枣（擘，十二枚）上七味

19、，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。,葛根汤临床分析,本方辨证要点为发热恶寒，头项僵痛，无汗而喘本方与桂枝加葛根汤的鉴别在有汗无汗，与麻黄汤的鉴别在头项僵痛程度本方湿治疗颈椎病的常用方应扩大葛根汤其他应用范围,桂枝芍药知母汤,条文：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。-金匮要略中风历节病脉证并治篇组成：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）煎煮法：右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,桂枝芍药知母汤临床分析

20、,本方治疗痹证日久之寒热错杂证，与现代类风湿性关节炎病症状描述颇为相似方中麻黄、桂枝发散风寒，白术、附子祛湿散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，防风祛风胜湿，知母清热坚阴，制约辛温太过，生姜调和诸药，兼通经络本方为治类风湿性关节炎有效方剂,四逆汤,伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。,四逆汤主症,寒：恶寒，四肢厥冷利：下利清谷 痛：身体疼痛，腹中疼痛

21、沉：脉沉 细,四逆汤方,甘草二两，炙干姜一两半 附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两,四逆汤临床分析,四逆汤为附子剂中具有代表意义的方剂四逆汤主症在冷、痛、脉沉细附子是四逆汤核心,附子汤,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,附子汤临床分析,主治阳虚身痛证两痛：身体痛，骨节痛两寒：手足寒，背恶寒口中和：口不苦，不在少阳，口不渴不

22、燥，不在阳明脉沉：邪在少阴,乌头汤,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。组成：麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙）川乌五枚（咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）右五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。,乌头汤临床分析,本方所主病证与乌头桂枝汤相似，但本方以关节疼痛为主。方中乌头散寒除湿止痛，麻黄温经通络，黄芪益气固表止痛，芍药、甘草舒筋缓急止痛，甘草调和诸药，解乌头毒性。乌头一定要久煎，防止中毒。,神农本草经中药,桂枝麻黄葛根白术附子薏苡仁,桂枝（牡桂）,味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身

23、不老。生山谷。名医曰：生南海。,麻黄,味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。一名龙沙。,附子,味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，痿躄拘挛，脚痛，不能行步。生山谷。,乌头,味辛温。主中风恶风，洗洗出汗，除寒湿痹，逆上气，破积聚寒热。其汁煎之名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。生山谷。,术,味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。一名山蓟（艺文类聚引作山筋），生山谷。祛风湿止痛-风寒湿痹死肌,薏苡仁,味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。其根下三虫，一名解蠡。

24、平泽及田野。,芍药,味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。,葛根,味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。一名鸡齐根。生川谷。,细辛,味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。,黄耆,味甘微温。主痈疽、久败创、排脓止痛、大风癞疾、五痔鼠、补虚、小儿百病。一名戴糁。生山谷。,防风,味甘温，无毒。主大风头眩痛、恶风风邪、目盲无所见、风行周身、骨节疼痹、烦满。久服轻身。生川泽。,当归,味甘温。主逆上气，温疟寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。煮饮之。一名

25、乾归。生川谷。,干地黄,味甘寒。主折跌绝筋伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚除痹，生者尤良。久服轻身不老。一名地髓。生川泽。,通草,味辛平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关结，令人不忘。一名附支。生山谷。,防己,味辛平。主风寒温疟，热气诸，除邪，利大小便。一名解离。,干姜,味辛温。主胸满，逆上气，温中止血出汗，逐风湿痹，肠下利。生者尤良。久服去臭气，通神明。生川谷。,甘草,味甘平。主五藏六府、寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。生山谷。,常用经方药对,桂枝配麻黄：发汗解表，散寒止痛桂枝配葛根：发汗解肌，祛风止痛桂枝配白术：祛风除湿，通络止痛桂枝配附子：散寒除湿，通络止痛,经方治疗痹证规律总结,重要经络：太阳病，少阴病，厥阴病重要治则：祛风散寒，除湿通络重要方剂：桂枝汤，麻黄汤，四逆汤重要中药：以桂枝为核心，麻黄，白术，葛根，薏苡仁，附子,谢谢,