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1、,联合脏器切除术在局限侵犯期结直肠癌中的应用,在美国，结直肠癌的发病率在癌症中位于第3位，死亡率为第二位在我国，我国已进入结直肠癌高发地区的行列，并仍以年均4%的增幅在不断攀升上海的结直肠癌发病率约为 40/10 万，已接近西方发达国家水平，在肿瘤发病排名中已由第6 位上升至第2 位在结直肠癌患者中，70 岁以上者占51.2%,国际上，结直肠癌的5 年生存率已经超过60%，其中早期病人更可达90%以上在我国一些大医院，5 年总体生存率可达75%但是，不经治疗的结直肠癌患者，5年生存率仅为1.8,定义,部分结直肠癌临床症状不明显，确诊时肿瘤已侵犯或粘连临近脏器，此时可有或无淋巴结转移，但病灶仍局
2、限，且无远处转移，称局限侵犯期结直肠癌,尽管新的影像诊断技术不断应用于临床，但是肿瘤侵犯邻近器官或组织却常发现于术中，且多数体积较大，不伴远处脏器的转移局限侵犯期结直肠癌约占5%-15%,联合脏器切除多见于乙状结肠癌和直肠癌,联合脏器切除便成为临床治疗的最佳选择不仅可以解除梗阻、出血，达到根治的目的，而且可减轻瘤负荷，为后续治疗创造条件,第一部分、联合脏器切除在局部进展期结肠癌的应用,可行性,由于结肠相毗邻的重要器官不多合并切除后大多数对患者影响不大操作不复杂所以对这部分患者应该进行合并切除,联合切除的器官,和原发灶的部位有关：盲肠癌多合并小肠切除升结肠癌尤其是肝曲结肠癌往往合并肝、胆囊及十二
3、指肠切除,甚至胰头十二指肠切除而脾曲结肠癌往往合并脾和胰尾的切除 乙状结肠癌往往合并左卵巢、子宫或膀胱部分切除,切除肿瘤的病理生物学特性,一般认为结肠癌多为高中分化腺癌,生长速度较慢,且多呈限局性但是低分化腺癌、粘液腺癌多呈浸润性生长,有极强的向周围浸润的能力,当病程达一定时间后极易浸润至其它器官,切除肿瘤的病理生物学特性,文献报道：李霖 32例：低分化腺癌18 例,中分化腺癌3 例,粘液腺癌11 例白月奎等 47例：腺癌39 例，黏液腺癌7 例，腺癌合并类癌1例。高分化腺癌6例，中分化33例，低分化8例董新舒 41例：高分化腺癌3 例,中分化腺癌21 例,低分化腺癌5 例,粘液腺癌12 例因
4、而，需要联合切除的肿瘤多为分化差的病理类型,联合切除时的注意事项,胰尾切除，切端应作仔细缝扎，严防胰瘘：主胰管结扎：大量研究发现结扎主胰管可以明显减少胰漏的发生超声刀切割纤维蛋白胶补片胰管小肠吻合术手工缝合闭合器闭合等,子宫全切，应防止损伤输尿管术前常规经膀胱镜行双侧输尿管插管,尤其是癌肿包块过大和宫颈肥大患者尤为重要,它有助于术中准确识别输尿管熟悉局部解剖，手术操作须在辨认清楚并远离输尿管的前提下进行处理子宫动脉时应紧贴子宫壁,十二指肠受浸润部位多在降部及水平起始部的前壁十二指肠切除缝合后易造成胆瘘、胰瘘、坏死性胰腺炎及十二指肠狭窄等并发症：十二指肠切开长度不宜过长,应纵切横缝或斜切缝合,以
5、避免术后十二指肠狭窄术中术后应保持胆管、胰管的通畅引流十二指肠乳头开口重建要符合生理要求,切除肾脏应常规了解对侧肾是否有异常情况：术前B超肾功核素肾动态,对肿瘤浸润范围的判断,许多报告表明,术中肉眼判定与术后病理学诊断的一致性很差：董新舒等报道41 例中,术后有病理证实仅为13 例,其余常规病理学检查均未见癌浸润至其他器官Lighter(1980)报告一致率为33.3%上野雅资(1990)报告一致率为40%,假阳性率为23,肉眼判定与术后病理学不一致的可能原因:侵及浆膜的癌在对切除标本进行病理检查时,没有切到癌浸润的最尖端(不作连续切片或相对连续切片很难办到)漏检了在炎症性粘连的组织中存在的极
6、少量的肿瘤细胞本身就是炎性粘连,原发癌灶与邻近器官有明显粘连,不论是炎性粘连还是癌性浸润,均说明肿瘤已近中晚期一般炎性粘连易分开,肿瘤浸润性粘连不易分开,切取活检进行冰冻病理，因不符合无瘤原则而不被临床推荐使用难以判定时,不应强行分离,以免癌细胞扩散或穿破，污染腹腔,在术者高度怀疑有外侵，病理未得到证实者，仍以行扩大切除为首选因为追求高的符合率极可能残留肿瘤，后果更严重,力争根治,对于晚期肿瘤实施合并其他器官切除,尽管大多数情况下手术并不复杂,但手术相对比较大因此,从肿瘤治疗原则而言,应该避免姑息性的大手术,也就是说,既然决定做合并切除,就应力争达到根治,对于肉眼观察可能有肿瘤侵犯的患者，采用
7、剥离切除方法，尽管手术安全，但分离过程中有可能造成肿瘤的种植及血行播散患者局部复发率可由整块切除的18%升高到69%，5年生存率可由整块切除的49%降低到17%所以，手术治疗应避免肿瘤剥离切除,应以大块切除为原则：施行右半结肠、左半结肠、横结肠切除及受浸润整个器官切除或部分切除,加强围手术期的处理,多有营养不良、低蛋白血症与贫血,术前应按需要予以纠正纠正水、电解质平衡紊乱进行必要的术前肠道准备,重视联合脏器切除术后的综合治疗,患者的病程长，病变晚浸润至其他器官者多为低分化腺癌及粘液腺癌,这些类型者预后不佳所以一旦合并切除,后期的综合治疗（化疗、放疗、免疫治疗等）也是很重要的,联合脏器切除的意义
8、,结肠癌合并其他器官切除术：最大限度地切除原发灶 不残留淋巴结转移癌 切除了被浸润的组织器官,联合脏器切除的疗效,董新舒等:41 例 术后生存达到5 年者22例,其中有13 例生存5 年以上,5 年生存率为53.8%,最长1 例生存12 年周建农等 20例 合并切除器官浸润组9例，5年生存率为16.7%；未浸润组11例，5年生存率为75%,联合胰十二指肠切除治疗结肠癌,需要实施结肠癌联合胰十二指肠切除的病例：结肠肝曲癌原发灶较大侵透十二指肠降部1956年，Van Prohaska报道了首例结肠癌联合胰十二指肠切除,结肠癌联合胰十二指肠切除术属特大型手术，创伤大、失血多、手术时间长、吻合口多手术
9、并发症发生率和死亡率相应增加,对于外科医师来讲，结肠癌联合胰十二指肠切除术的确是一种挑战：病灶能否完整切除？疗效是否确切？患者能否耐受手术？医疗设施和手术者的经验以及患者的经济承受能力等,应该严格掌握好手术适应证,患者年龄一般不超过75岁无重要脏器功能障碍肿瘤无远处转移征象医院的设备、器械和监护条件能满足手术的需要,术者应具备丰富的临床经验外科医生应该切记不仅能够做大手术，更重要的是应当知道手术应该做多大范围在切除肿瘤的同时，应最大限度地保留组织器官的功能,术前准备,患者病史较长，往往有不同程度的严重贫血、营养不良和电解质紊乱等症状老年患者应做心、肺、肝、肾功能的评估，特别要注意是否有高血压、
10、冠心病、糖尿病等疾患术前1周应停服抗凝药物,由于肿物较大，常伴有结肠不全性梗阻，术前肠道准备尤为重要，应尽量达到清洁手术器械的准备也是重要环节，如特殊的手术拉钩、胃肠道吻合器等，还应常规准备血管吻合器械备足血源,术中：肿瘤与重要血管的关系,可从3方面进行探查：外探查：探查十二指肠胰头部与下腔静脉和腹主动脉可否分离,术中：肿瘤与重要血管的关系,上探查：探查胰颈部与门静脉及腹腔动 脉可否分,由于横结肠癌位置的关系，有时下探查难以完成，从而不能明确肿瘤与肠系膜上静脉的关系；此时，应备好血管吻合器械再进行分离，必要时行肠系膜上静脉修补或部分切除吻合。,手术操作要点,坚持根治性整块切除的原则非整块切除，
11、早期局部复发率为70%100%5年生存率非整块切除为023%，整块切除为40%61%,肿瘤与周围器官的粘连大约60%为肿瘤直接浸润，40%左右为炎性粘连应该在仔细探查后，设计手术范围，界定足够的无瘤切缘，由此范围的周边正常组织向肿瘤中心分离，行整块切除,淋巴结的廓清应与整块切除同时进行，这样才能保证整块切除的完整性,术后管理,虽然胰十二指肠切除术手术死亡率在5%以下，但其并发症发生率仍高达27%50%故术后管理至关重要,良好的监护，预防器官功能障碍的发生胰十二指肠切除术后常有胃肠功能恢复延迟，应加强营养支持严密观察引流情况，及时发现和处理出血和吻合口瘘的发生积极有效的抗感染治疗,结肠癌联合胰十
12、二指肠切除的效果：Berospi等（2002）报道1例生存期达116个月Curley等（1994）报道7例中有5例平均无瘤生存42个月Koea等（2000）报道4例中有3例无瘤生存2430个月,第二部分直肠癌盆腔脏器联合切除术,一、局部进展期直肠癌的定义与生物学特性,约6%10%的原发直肠癌及50%的复发直肠癌，局部病变广泛，肿瘤长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，这些肿瘤被称为局部进展期直肠癌（LARC）,一般进展期直肠癌手术时淋巴结转移率为50%70%LARC虽然瘤体较大、局部浸润范围广泛，淋巴结转移率却相对低得多，仅为25%40%，约2/3的病人不发生淋巴结转移,LARC 可以长期
13、生长于盆腔内并浸润膀胱、前列腺、输尿管等盆内脏器较少有远处转移的倾向即使手术后再次复发亦多在局部复发,LARC 在组织分化上偏中低度恶性约2/3 以上的病例属中高分化腺癌低分化癌较少。,LARC 未经手术切除治疗者平均生存时间为7-8月不全切除者平均生存8-12 个月,二、盆腔脏器联合切除术的术式,为了达到根治局部侵袭性直肠癌的目的，外科手术操作过程中通常需要足够的切除范围1950年，Appleby等 首次将全盆腔脏器切除术应用于局部侵袭性直肠癌,直肠癌的盆腔脏器切除术：整块切除直肠癌及其浸润脏器 包括膀胱、输尿管下段、男性或女性内生殖器官和盆腔内所有转移淋巴结 必要时尚需切除骶尾骨及盆底肌肉
14、等结构,基本术式：全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration，TPE)后盆腔脏器切除术(posterior pelvic exenteration,PPE)全盆腔脏器联合合并骶骨切除全盆腔脏器联合合并半骨盆切除等,男性直肠癌侵犯膀胱、前列腺、精囊腺而无远处播散时应行包括这些脏器及周围淋巴结在内的全盆腔清扫术,女性直肠癌侵犯子宫、附件或阴道时应行包括子宫、附件、阔韧带、阴道后壁和后方阴道侧壁及其周围淋巴结在内的后盆腔清扫术,原发LVRC：虽然盆腔内脏器广泛受侵，但由于直肠两侧以及后方有直肠固有筋膜（脏层盆筋膜），前方有膀胱、子宫等作为天然屏障，因此绝大多数肿瘤与盆壁间仍
15、有正常间隙，整体切除率很高,复发LVRC：侧方与后方的屏障已然破坏，肿瘤常与盆壁粘连密切或侵犯盆壁，切除难度明显高于原发病例，但仍然有相当比例的病人可达到根治性切除。据尸解报告，50%的病人直至死亡时肿瘤仍可切除,而近年大量的临床研究资料也表明：联合盆腔脏器切除是治疗LARC 惟一有效并可能获得根治的手段,三、手术适应症与禁忌症,TPE手术时间长、出血量大需行尿、便双重改道,手术难度高手术并发症发生率和死亡率较高术后因双造口生活质量有所下降,TPE只能作为根治性手术时的考虑对手术达不到根治目的的病例，不应试行扩大根治术,术式的选择应在术前行CT、MRI甚至PET/CT等详细的检查，在了解肿瘤侵
16、犯范围的基础上作出，但最终仍根据术中情况决定,手术禁忌证：年老体弱、有心肺功能障碍、明显营养不良有广泛淋巴、血行转移，腹膜种植一侧下肢进行性水肿或坐骨神经痛的病人，多提示肿瘤已侵犯患侧血管神经，不宜手术而当骶骨受侵范围超过骶8 水平或肿瘤已侵及对侧骨性骨盆者应视为手术禁忌证,手术适应症：对于已获病理诊断的局部侵袭性直肠癌只要肿瘤侵及膀胱、前列腺、后尿道或输尿管等盆腔脏器无远处转移（如肝，肺、骨）证据、无腹水的患者均应积极手术探查，争取行盆腔脏器联合切除术以达到根治目的,四、术中要点,1、根治问题,由于直肠位于狭小的盆腔内，与周围组织、器官关系甚为密切前壁与前列腺、膀胱三角区、阴道后壁间的间隔不
17、足4mm，肿瘤一旦突破直肠固有筋膜极易浸润上述脏器,术中判断癌肿是侵犯邻近脏器还是因炎症或术后瘢痕与之粘连十分困难，文献报告术中判断与术后病理的符合率为40%84%术中取活检有促进肿瘤扩散的危险，活检阴性也不能排除肿瘤浸润的可能,术中如果发现癌肿已侵犯Denonvilliers筋膜或粘连紧密而质脆，结合术前影像学检查高度怀疑膀胱、前列腺或输尿管等盆腔脏器受侵时，则应行盆腔脏器联合切除术,遵循整块切除的基本原则避免剥离癌瘤与受累脏器或组织间的粘连切除相邻1cm 以远的正常组织，以保证切缘的安全,对于原发性LARC同时还要按照直肠癌的根治原则进行TME 及侧方淋巴结清扫,2、出血的问题,由于盆腔狭
18、小，肿瘤体积大而血供丰富有骶前静脉、阴茎背静脉、前列腺静脉、膀胱静脉丛邻近肿瘤复发病例解剖关系不清极易造成术中大出血,手术中大出血部位常位于骶外侧静脉和髂内静脉的分支处，骶骨中轴线附近出血相对较少，先从中线分离再向两侧延伸分离两侧时先暴露髂血管，再沿其仔细耐心地锐性分离常常可预先发现这些静脉并进行预防性结扎或缝扎，从而减少大出血的发生,一旦发生出血：在显露不良的情况下强行钳夹缝合止血常加重血管的撕裂，导致难以控制的大出血应先准确压迫暂时止血同时进一步分离肿瘤，争取尽快将肿瘤切除。因为切除肿瘤后术野较开阔，显露很好，止血容易成功,止血方法有多种，应根据不同情况来选择：若出血发生在侧方骶外侧静脉或
19、其分支，多可缝扎止血若遇远侧骶椎椎体发出的椎体静脉出血，由于静脉外膜与骨面融合，撕裂静脉缩入骨孔，缝扎止血往往无效，以纱条填塞止血简单有效，尤其是病人失血较多，循环不稳情况下更为实用,3、保留肛门问题,如果病人肿瘤部位较高，肿瘤下缘距肛提肌3CM，则有可能保留肛门，于肿瘤远端至少2cm处切断直肠，其方法同DIXON术。若肿瘤属低分化，并有明显淋巴结转移迹象者，远侧切除长度不宜5cm。,对于肿瘤仅侵及一侧输尿管下段者，合并患侧输尿管下段切除即可，避免TPE带来的尿路改道,五、围手术期并发症,局部侵袭性直肠癌行全盆腔脏器切除术是目前较为公认的治疗方式之一围手术期并发症一直是术者最关注的问题和预后指
20、标,手术死亡率已降至10%以下但手术并发症发生率在50%复发性LARC更是高达77.8%,术中术后的出血伤口和腹内感染小肠会阴瘘尿流改道术后吻合口漏术后胰腺炎小肠梗阻等,出血,由于局部侵袭性直肠癌使原来狭小的盆腔更显狭窄和复杂，而肿瘤体积大、血供丰富，有骶前静脉、阴茎背静脉、前列腺静脉、膀胱静脉从邻近肿瘤，操作困难因此极易造成术中大出血此外，术中肿瘤与周围组织之间形成严重的粘连，分离粘连的过程可能引发致命性骶前大出血。,预防出血,术前病情的正确评估清晰的解剖思路正确的术中路径有学者指出可以预防性结扎或缝扎盆腔内血管，从而减少大出血的机率,术后盆腔巨大残腔的处理,术后盆腔内遗留巨大残腔是引起会阴
21、伤口感染不愈、粘连性肠梗阻、甚至小肠会阴瘘等并发症的重要原因，需妥善处理多数学者均支持盆腔脏器联合切除术后应力争关闭盆腔间隙的观点，而目前通常采用的方法是使用生物学材料和自身材料(带蒂大网膜包裹，有人主张肌瓣填塞)进行修补,疗 效,究竟联合脏器切除术后远期效果如何？是否值得去冒如此大的风险呢？,北京大学第一医院报告TPE手术63 例：手术总死亡率为1.6%术后并发症发生率为42.9%,绝大多数为粘连性肠梗阻及会阴伤口感染，一般经保守治疗可缓解或治愈全组术后5 年存活率为23.7%,手术的远期疗效与淋巴结转移情况密切相关文献报道：淋巴结转移阳性病人TPE 术后5年存活率为29%45%，均明显低于同组资料中的无淋巴结转移组,说明：对于可能侵及盆腔脏器的原发直肠癌应争取第一次手术治疗时即行TPE，以保证手术的根治性，延长病人的生存时间,原发直肠癌和复发直肠癌接受TPE治疗后的差异,多数病例选择行保守治疗的结果是导致生活质量极差若恰当选择适应症，局部侵袭性直肠癌患者常可以通过根治性切除使患者的生活质量明显改善，并获得长期生存的机会,
