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1、肉芽肿性乳腺炎的中医药特色治疗,广东省中医院 乳腺科徐飚 医师,概述,特发性肉芽肿性乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis IGM),又称特发性肉芽肿性小叶乳腺炎、慢性肉芽肿性乳腺炎、肉芽肿性小叶炎.1972年Kessler首先报道描述该病1.是一种少见的良性慢性炎症性的乳腺疾病.发病率低，临床上误诊为浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病。,1American Journal of Clinical Pathology 1972;58:6426.,病因,目前病因不明。自身免疫反应：本病查细菌、真菌培养或染色均为阴性，且经抗生素治疗无效而用类固醇药物治疗有效，提示本病
2、发生并非病原体感染。与高泌乳素血症等体内激素失衡或感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关2。乳汁、脂肪、蛋白质引起的局部免疫现象和超敏反应3。病原体：棒状杆菌？结核分枝杆菌？,2 J Clin Pathol，1982，(9)：941,3 Am Surg，1979，138(2)：326,临床特征,常见于育龄期女性，多数为已婚、经产妇女，大部分有哺乳经历。多数发生在产后数年(24年)，亦有发生在妊娠或哺乳期。发病前可有口服避孕药或雌激素史。常发于单侧乳腺。体温正常或稍偏高，外周血细胞检查正常。病程短，常短期内增大迅速并成脓肿，溃后形成窦道，经久不愈。,初期以肿块为主症，大小1-15cm不等，
3、边界不清，质硬韧，可与皮肤粘连，表面皮肤皮色正常或出现红肿可伴有淋巴结肿大，易误诊为乳腺癌；可伴有疼痛炎症反应，但程度不一；中期可表现为乳房脓肿，初起时多不以乳晕为中心，后病灶可波及乳晕周围。切开脓不多，可为积血，可波及整个象限或全乳。后期或治疗后可出现溃疡、窦道，病情易反复，迁延难愈。,临床特征,临床特征,可伴有结节性红斑位于皮下脂肪层皮肤淡红色、疼痛、伴有触痛的结节,范围1-5cm,常在小腿出现结节性红斑，在激素治疗或乳腺炎症病灶清除之后可很快消失。,临床特征,根据声像图表现与病理对照分析，可将其分为：结节/肿块型、片状回声型、弥散型,超声表现,结节/肿块型：常为本病初起改变，多表现为边界
4、模糊、不规则形态及不均匀的低回声或低无混合回声结节/肿块，伴有或不伴有无回声区。少部分可边界清楚。结节/肿块内呈中等血流信号，部分病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细，常无粗大、走行迂曲的血管。,超声表现,该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！,片状回声型：边界不清的片状低回声。片状低回声位于腺体内，也可向皮下延伸，可伴有局部皮肤破溃；伴局灶坏死液化时，片状低回声区内可伴有细密点状回声，加压前后细密点状回声有运动感，边缘部及周边仍可见较丰富彩流信号。片状低回声区呈中等丰富血流信号，部分病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细；病变无血
5、流显示区常为肉芽肿性结节或坏死区域。,超声表现,该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！,弥散型：局部未见明显肿块回声，仅为腺体发硬，为小叶内散在分布的肉芽肿性炎和微脓肿，常跨越多个象限存在，病变区域回声无正常腺体显示且回声明显低于正常腺体组织，部分弥漫低回声区内可见散在中等回声。并发脓肿形成时可在低回声区内细密点状回声，加压见前后细密点状回声有运动感。病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细。频谱彩色多普勒表现：肉芽肿性乳腺炎病变区域频谱常呈低阻血流频谱。,超声表现,该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！,钼靶表现,非均质或密度较高肿块或表现为局部大片不对称密度或不规则结
6、节可有局部皮肤增厚或有腋淋巴结增大,病理,肉眼观察：切面灰白间杂，淡棕黄色，弥漫分布粟粒至黄豆大小不等的暗红色结节，部分结节中心可见小囊腔。,组织病理：病变以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，病变呈结节状，散在、大小不等；主要由上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及中性粒细胞构成，偶见浆细胞。病变中部常见有中性粒细胞灶微脓肿；无干酪样坏死，抗酸染色不见结核杆菌，无真菌，无脂质结晶，无明显的泡沫细胞及扩张导管。,治疗现状“同病异治”,IGM,皮质激素治疗,局部封闭治疗,抗结核治疗,手术治疗,中医综合疗法中医外治+中药内服,抗生素治疗,我科治疗方案的选择,病灶类型病灶大小病灶累及范围既往治疗方法及疗效患者
7、意愿,手术治疗-肿块期（单一病灶或病灶累及1-2个象限）。中医外治法-脓肿期、融合病灶、病灶累及34个象限。激素疗法（口服或局部封闭）部分急性炎症期患者。部分患者选择激素联合手术或中医外治法。,我科治疗方案的选择,皮质激素治疗,激素治疗被普遍认为是较为有效的治疗方法Hovanessian Larsen et al.报道激素治疗的有效率达77%，而抗生素治疗的有效率仅为5%4。Tanu S.Pandey et al.报道49例患者接受口服激素治疗，80%达到完全消失，但是平均治疗时间达159天（120241 days）5。优点：对于急性炎症期疗效明显，起效快。缺点：皮质激素用药时间长，相关副作用
8、大停药易复发、易反弹。,4American Journal of Roentgenology 2009;193:57481,5 The Breast Journal,2014;20(3):258266,手术治疗,优点：病灶清除较彻底，相对快捷，疗程较短。术前或术中彩超探查标记窦道，根据窦道范围及皮肤溃口设计切口。术中尽可能保留腺体，并用残存腺体进行修复整形。,手术治疗,优点：疗程较短，相对快捷。术前或术中彩超探查标记窦道，根据窦道范围及皮肤溃口设计切口。术中尽可能保留腺体，并用残存腺体进行修复整形。,缺点：乳腺切除范围较大，乳腺外形改变较大；切口有时不能I期愈合，迁延难愈。皮瓣缺损，术后疤痕挛
9、缩变形；易复发，可能需要反复治疗。,手术治疗,中医特色治疗,中医学对肉芽肿性乳腺炎尚未有明确记载。根据其发病初期以肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成瘘管或窦道的临床特点，可将其归属于乳痈、乳漏的范畴。,中医特色治疗介绍,我院林毅教授在多年的临床实践中，积极探寻一种有效的、创伤小的、能最大限度保留乳房外形，且复发率低的治疗方法。,治疗原则：同病异治、分期治疗,整体辩证,局部辩证,内治,外治,病因治疗,对症治疗,治标,治本,结合,结合,结合,结合,中医特色治疗介绍,林教授提倡以外治为主、内治为辅外治：根据“祛腐生肌”理论创立“提脓祛腐”综合疗法。内治：初期、中期多为阳证；脓成未溃或溃而不畅，
10、以“清热解毒、托里透脓”为法；溃后脓尽，以“益气健脾、生肌收口”为法。慢性迁延期多为阴证；治当以“温阳散寒、通络散结”为法。,中医特色治疗介绍,“提脓祛腐”综合疗法,中医特色治疗介绍,火针洞式烙口引流术：相对于切开引流术，具有创口小、术后疤痕小、外型好的优点，适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿。,电火针洞式烙口引流术,中医特色治疗介绍,提脓药捻化腐：适用于各型乳腺炎成脓期、溃后期，窦道或脓腔内脓成不透，或与脓腔相邻的炎性组织尚未成脓者。,提脓药捻化腐引流术,中医特色治疗介绍,刮匙棉捻排脓祛腐术：适用于各型乳腺炎成脓期窦道和脓腔内脓腐组织的清除。,刮匙棉捻排脓祛腐术,中医特色治疗介绍,土黄连液：清热解
11、毒、消炎杀菌、生肌收口。金黄散：清热解毒、消肿止痛。,中医特色治疗介绍,燕尾纱块叠瓦式加压绷缚：使窦道、腔隙紧密粘贴愈合，避免残留窦腔。,中医特色治疗介绍,中医外治组优点：乳房外形保持良好，疤痕相对较小、治疗费用低,VS,缺点：换药频繁，疼痛。,超声检查在IGM诊疗中的作用,主要的诊断、鉴别诊断依据；探查定位窦道、脓腔位置；作为疗效判断的主要检查手段。,小结,目前肉芽肿性乳腺炎的研究尚不够深入，需对发病机制、病情发展及转归等基础问题进一步探索研究；部分肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌的临床表现相似，当完善病理活检，避免误诊。肉芽肿性乳腺炎的治疗当根据具体病情及患者意愿进行个体化治疗，合理选择治疗方案。超声检查在该病的诊断及治疗过程中具有重要作用。,
