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1、肉芽肿病人的护理,肝胆外科：张慧 2016-11-01,肉芽肿（granuloma）是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。肉芽肿的本质是迟发超敏反应所致的炎症，免疫应答中起作用的主要是巨噬细胞和上皮样细胞。因此肉芽肿可定义为巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞，多核巨细胞）的聚集，伴随或不伴随其他炎症细胞的出现。,肉芽肿的类型分为：,1、感染性肉芽肿 是指由生物病原体（细菌、梅毒螺旋体、真菌、寄生虫等）感染引起的肉芽肿。能形成具有特殊结构的细胞结节。如结核病是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性炎，其病变特征是形成典型的结核性肉芽肿（tuberculous granul
2、oma），即结核结节（tuberculous nodule），该结节的中央为干酪样坏死，周围伴有增生的上皮样细胞和朗汉斯多核巨细胞（langhans multinucleate giant cell），并伴有淋巴细胞和成纤维细胞围绕。2、异物性肉芽肿是指由异物（外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等）引起的肉芽肿。病变以异物为中心，周围有多量巨噬细胞、异物巨细胞（foregin body giant cell）、成纤维细胞和淋巴细胞等包绕，形成结节状病灶。3、结节病肉芽肿是指结节病时发生的非坏死性上皮样细胞肉芽肿。结节病是一种尚未明确病因的全身性疾病。该肉芽肿主要由上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞构成
3、，无干酪样坏死。,肉芽肿的主要细胞成分:,1、上皮样细胞肉芽肿内的上皮样细胞较其前身细胞大，胞浆丰富，细胞界限不清；细胞质富于线粒体、内质网、核糖体、高尔基复合体和溶酶体等。虽然细胞膜的Fc和C3b受体明显减少，吞噬功能大大降低，但可向细胞外分泌降解酶和细胞因子（TNF、IL-1等），形成杀菌性环境。,2、多核巨细胞肉芽肿内的多核巨细胞由上皮样细胞融合而来，其胞体巨大（4050m）胞浆丰富、嗜酸，胞核数十至数百不等。据其胞核分布特点，可将多核巨细胞分为规则型和杂乱型两大类。前者为朗汉斯巨细胞langhans giant cell），其细胞核排列在细胞周边部，依切面不同，可呈现花环状或马蹄形，常
4、见于感染性肉芽肿;后者细胞核在胞质内的分布杂乱无序，常见于异物性肉芽肿，故名异物巨细胞（foreign body giant cll）。,肉芽肿是由什么原因引起的:,1、类肿瘤学说 类似网状细胞肉瘤或淋巴瘤，有肿瘤性增生的异形细胞及分裂相，无坏死性血管及多核巨细胞。本病限于鼻部和呼吸道，至病晚期，身体各处如内脏、淋巴结及骨髓均可显示同样病变，故极似恶性肿瘤之转移，部分病人放射治疗可获痊愈，符合肿瘤学说。2、变态反应或自身免疫 在毛细血管壁内有免疫球蛋白沉积，并在疾病活动期病人血清中出现免疫复合物，应用免疫抑制剂治疗，症状缓解时则消失。免疫荧光试验，发现肾小球甚底膜有C3和lgG，电镜检查看到基
5、底膜内有免疫复合体一样的粗颗粒状物，环免疫复合物升高;皆为自身免疫性疾病。3、细菌病毒感染学说 新近研究发现，在采取肉芽肿组织进行细胞培养及病人血清内，均找到细菌和病毒小体，故认为与细菌病毒感染有关。,应该如何预防:,1、加强营养，增强体质。2、预防和控制感染，提高自身免疫功能。3、避免风寒湿，避免过累，忌烟酒，忌吃辛辣食物。4、早期诊断，了解感染情况，做好临床观察，早期发现各个系统的损害，早期治疗，主要控制感染。5、注意肺、肾、心及皮肤病变，并注意继发性感染的发生。此外，神经系统、消化系统亦可能被累及，应用中药可有调节免疫，清热解毒，活血化瘀的功效。,肉芽肿性疾病(chronic guanu
6、lomatous diseasse),X连锁/常染色体隐性遗传性疾病NADPH 氧化酶缺乏过氧化氢酶阳性菌感染,炎症介质 Inflammatory mediator,Definition 介导炎症发生、发展的内源性化学因子,General principles来源 Cell-derived mediators：以颗粒形式存于细胞内，需要时释放到胞外，或重新合成。主要细胞：platelet,neutrophil,macrophage,mast cell。Serum-derived mediators：以前体形式存在，需要时经蛋白酶裂解激活。,炎症介质 Inflammatory mediator,
7、作用机制：多数与靶细胞表面受体结合，少数有直接的酶活性，或介导出氧代谢产物。介导靶细胞产生二级炎症介质，放大或抵消原炎症介质的作用。作用于一个或多种靶细胞，依细胞和组织类型的不同，效果不同。分泌到细胞外或激活后，寿命短暂，很快衰变、降解，或被拮抗因子抑制或清除。,细胞来源的炎症介质(1),血管活性胺:组织胺（histamine）花生四烯酸代谢产物:前列腺素(prostagladin PG)白细胞三烯(leukotriene LT)血栓素（Thromboxane A2，TxA2）白细胞产物：氧自由基 溶酶体酶,细胞来源的炎症介质(2),细胞因子（cytokine）血小板激活因子(platelet
8、 activating factor,PAF)一氧化氮(nitric oxide,NO)神经肽:P 物质,PL,Arachidonic acid,Phospholipase A2,LTA4,Cyclooxygenase,Lipoxygenase,Aspirin,Corticosteroids,花生四烯酸及其代谢产物,LTB4,PGI2,TxA2,PGD2 PGE2 PGG2,LTC4 LTD4 LTE4,体液中的炎症介质,激肽系统(Kinin system)补体系统(Complement system)凝血纤溶系统(Coagulation ang fibrinolytic factor),激肽
9、系统kinin system,补体系统(complement system),plasmin,thrombin,fibrin,fibrinogen,XII,XIIa,Clotting s.,Fibrinolytic s.,n,split products,fibrinpeptides,凝血纤溶系统,炎症介质,介质 扩张血管 通透性 趋化作用 其它,缓激肽+-疼痛,组胺+-,C3a+-调理,C5a+C3b C3bi,前列腺素+-疼痛 发热,炎症介质(续),白细胞三烯B4-+C4 D4 E4-+-支气管/血管收缩,O代谢产物-+/-组织损伤,PAF-+支气管收缩,IL-1 TNF-+发热,NO+细
10、胞毒性作用,介质 扩张血管 通透性 趋化作用 其它,介质,炎症过程：,全身影响,局部变化,介质,修 复,血管反应,组织损伤,过程,基本病变,急性炎症的结局Outcomes of Acute Inflammation,痊愈:完全性，不完全性 迁延为慢性炎症 蔓延扩散,1.局部蔓延:组织间隙或自然管道2.淋巴路蔓延:淋巴管炎和淋巴结炎 3.血行蔓延:,急性炎症的结局 血行蔓延,菌血症(becteremia)：细菌入血,无全身中毒症状毒血症(toximia)：细菌的毒性产物或毒素入血败血症(septicemia)：细菌入血后大量繁殖，产 生毒素，引起全身中毒症状和病理变化脓毒败血症(pyemia)：
11、化脓菌引起的败血症，可见栓塞性脓肿（embolic abscess）。,急性炎症的结局,急性炎症的类型,据渗出物,浆液性炎纤维素性炎化脓性炎出血性炎,浆液性炎 serous inflammation,特点：浆液渗出成分：含3%-5%的血浆蛋白质，白蛋白为主。部位：粘膜、浆膜和疏松结缔组织炎性水肿 水疱 积液 卡他(catarrh)结局,急性炎症的类型,浆液性炎(serous inflammation),纤维素性炎fibrinous inflammation,特点：以纤维蛋白原渗出为主。镜下：红染交织的网状、条状或颗粒状部位：粘膜、浆膜和肺组织黏膜：伪膜性炎 浆膜：绒毛心结局,急性炎症的类型,白
12、喉(纤维素性炎),纤维素性心包炎,纤维素性肠炎,化脓性炎 suppurative or purulent inflammation,特点：中性粒细胞渗出为主，伴不同程度组织坏死和脓液形成。原因：化脓菌感染 组织坏死脓液(pus)脓细胞,急性炎症的类型,表面化脓和积脓,表面化脓:浆膜、粘膜脓性卡他表面积脓(empyema),化 脓 性 炎,化脓性脑膜炎,输卵管积脓,蜂窝织炎 phlegmonous inflammation,疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎溶血性链球菌：透明质酸酶皮肤(丹毒)肌肉 阑尾,化 脓 性 炎,蜂窝织炎,脓 肿 abscess,局限性化脓性炎 组织溶解坏死 脓腔金黄色葡萄球菌
13、皮下和内脏结局,化 脓 性 炎,肝脓肿 脑脓肿,肺脓肿,肾栓塞性小脓肿,疖(furuncle)：毛囊、皮脂腺极其周围组织的脓肿痈(carbuncle)：多个疖的融合,蜂窝织炎及脓肿,窦道（sinus）,溃疡（ulcer）,瘘管（fistula）,出血性炎 hemorrhagic inflammation,渗出物中含有大量红细胞流行性出血热、钩端螺旋体病 和鼠疫等非独立的炎症类型,炎症类型的并存与转化,急性炎症的类型,慢性炎症 chronic inflammation,某些病原微生物持续存在 结核菌、梅毒螺旋体、某些真菌长期暴露于内源性或外源性毒性因子 SiO2粉尘，血浆脂类自身免疫反应 SLE
14、 风湿性关节炎,根本原因 致炎因子持续存在并损伤组织,慢性炎症 基本病理变化,以巨噬细胞为主的慢性炎细胞浸润、组织坏死和组织修复同时存在，持续时间较长。淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞可见。增生:成纤维细胞、小血管、实质细胞,活化的T细胞,非免疫因素内毒素基质炎症介质,IFN-,巨噬细胞 macrophage,活化的巨噬细胞,组织损伤O自由基蛋白酶N趋化因子凝血因子PG LTNO,纤维化 fibrosis生长因子(PDGF,FGF,TGF)血管生成因子(FGF)重塑胶原,单核细胞 monocyte,淋巴细胞,TNF-,单核巨噬细胞,嗜碱细胞,嗜酸细胞,血小板,TNF-,FAF,TGF-,IL-1
15、,PDGF,FGF,Chemotaxis,Mitosis,Matrix synthesis,成纤维细胞,recruiment,慢性阑尾炎,慢性炎症 慢性肉芽肿性炎(chronic granulomatous inflammation),肉芽肿 granuloma 在炎症局部由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶。,巨噬细胞 可增生转变成特殊形态的细胞。如类上皮细胞、伤寒细胞、Aschoff细胞等。多核巨细胞 由巨噬细胞增生融合而来。如异物巨细胞 Langhans 巨细胞,慢性炎症 肉芽肿的基本成分,慢性炎症,感染 感染性肉芽肿异物 异物性肉芽肿其他 如sarcoidosis,诱因 细胞介导的
16、免疫反应,慢性肉芽肿性炎的发生,慢性炎症 慢性肉芽肿性炎的发生,感染性肉芽肿:细菌：结核杆菌-结核病，麻风杆菌-麻风。革兰氏阴性杆菌-猫抓病。螺旋体：梅毒螺旋体-梅毒。真菌和寄生虫：组织胞浆菌病，血吸虫病异物性肉芽肿：手术缝线、石棉、铍和滑石粉其他 如结节病（sarcoidosis）。,伤寒肉芽肿,异物肉芽肿,巨噬细胞包围吞噬,慢性肉芽肿性炎 结核性肉芽肿的组成,干酪性坏死类上皮细胞Langhans巨细胞淋巴细胞成纤维细胞,慢性炎症 炎性假瘤(inflammatory pseudotumor),由于炎性增生形成的境界清楚的 肿瘤样团块。常发生于眼眶和肺。,慢性炎症 炎性息肉(inflammat
17、ory polyp),炎性因子作用下，局部粘膜上皮、腺体及肉芽组织增生形成的突出于粘膜表面的肿块。常见于鼻粘膜和宫颈。,炎性息肉(inflammatory polyp),炎症的表现,局 红(erythema)部：肿(edema)热(warmth)痛(pain),红(erythema),肿(edema),热(warmth),痛(pain),功能障碍(loss of function),炎症的表现,全身反应 发热 血中WBC变化 单核吞噬细胞系统功能增强,感染与血白细胞变化,多数细菌感染引起中性粒细胞增加 寄生虫感染和过敏反应引起酸性粒细胞增加 一些病毒感染选择性地引起淋巴细胞增加，如单核细胞增多
18、症、腮腺炎和风疹等。但某些病毒、立克次体、原虫和细菌(如伤寒 菌)感染则引起末梢血白细胞计数减少。,吞入和脱颗粒障碍,Chediak-Higashi 综合征为常染色体隐性遗传性疾病，表现为白细胞数目减少，出现巨大溶酶体,吞噬细胞的溶酶体酶向吞噬体注入障碍,T 细胞分泌具有溶解作用的颗粒发生障碍，表现严重的免疫缺陷引起患者反复感染，可能为一种编码膜蛋的基因缺陷。,杀菌活性障碍,依赖活性氧杀伤机制的缺陷可引起各种慢性肉芽肿性疾病，使由于 NADPH氧化酶几种成分的基因缺陷造成的，部分遗传式 为X 连锁，部分为常染色体隐性遗传。,慢性炎症 基本病理变化,浸润细胞：单核吞噬细胞（巨噬细胞）：吸引 局部增殖 激活 巨噬细胞趋化因子(MCF)巨噬细胞游走抑制因子（MIF)巨噬细胞激活因子（MAF)淋巴细胞和浆细胞：激活 增生:成纤维细胞：PDGF趋化、刺激增生 小血管：巨噬细胞 实质细胞,谢谢！,
