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1、1,肌松药作用机制和临床应用,上海交通大学附属第一人民医院李士通,2,神经肌肉接头肌纤维膜受体和通道,3,神经肌肉传递生理,4,通道的电压和时间控制闸门,5,受体阻断比例与肌松效果,6,接头前膜,7,接头前膜受体,正反馈适应高频刺激（Hz）非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。,8,接头外受体,9,接头外受体,不受神经支配，是非成熟受体正常人很少大量合成:失去神经支配胎儿烧伤败血症肌肉蛋白分解疾病。,10,非成熟受体,11,接头外受体大量增生的影响,琥珀胆碱可
2、引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱,12,去神经后琥珀胆碱与血钾上升,13,肌松药临床选择,起效快速插管时效可控性副作用特殊病人,14,起效影响因素,肌松药血药浓度（克分子浓度）用量肌松药效力循环影响不同肌群间的差异年龄组胺麻醉的影响,15,肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）,16,罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较,17,不同肌群对肌松药的敏感性,敏感性顺序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离维库
3、溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,18,上气道肌群,累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。,19,琥珀胆碱起效肌群差异,与非去极化肌松药不同，Scc产生声带阻滞较拇内收肌深用0.5mg/kg最大阻滞：声带为93拇内收肌为84,20,加快肌松药起效,选择起效快的肌松药增加剂量预给小剂量先注肌松药维持循环加深麻醉,21,肌松药消除,长效肾排泄为
4、主中效肝代谢或自身降解短效酶分解代谢产物活性？维库溴铵再分布明显影响时效,22,血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响,23,残留肌松,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,24,临床监测与肌松残余,25,中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10长效肌松药残留作用一般报道仍为2050Berg et al.RNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr),26,中时效肌松药和残余肌松,nT
5、OF 0.7Surgery(min)Atracurium68242%(29-65)60-95Vecuronium41428%(25-52)107Rocuronium34619%(15-35)85-110,Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002,27,残余肌松的危害,呼吸抑制等老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2
6、%。但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,28,腹部手术后肺部并发症,Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997,29,残余肌松危害,50%术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关（Cooper)20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher）al.)腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。,30,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒，TOF约为0
7、.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,31,抬头5s与TOF Ratio 的关系,32,临床试验与受体阻滞比例,33,残余肌松的标准,“金标准”被定义为TOF0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,34,对“金标准”的重新考虑,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持的健康志愿者对低氧的反应性遭到损
8、害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常而的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常,35,另一类似的研究中，该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降，通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在时发生了咽部的造影剂异常扩散。,36,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,37,TOF Ratio 0.9(Kopman,1997
9、)0.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复,38,肌松拮抗罗库溴铵(0.6 mg/kg)拮抗,39,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,40,新斯的明用量和拮抗效果,41,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。,42,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：婴儿是13.1g/kg儿童是15.5g/kg 成人是22.9g/kg,43,谢 谢！,
