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1、2023/9/28,1,残余肌松和肌松监测,上海交通大学附属第一人民医院李士通,2023/9/28,2,神经肌肉传递生理,运动皮质皮质脊髓束脊髓前角运动神经元神经肌肉接头骨骼肌,2023/9/28,3,受体阻断比例与肌松效果,2023/9/28,4,残留肌松的发生率,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,2023/9/28,5,临床监测与肌松残余,2023/9/28,6,中时效肌松药和残余肌松,nTOF 0.7S
2、urgery(min)Atracurium68242%(29-65)60-95Vecuronium41428%(25-52)107Rocuronium34619%(15-35)85-110,Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002,2023/9/28,7,肌松药时效,中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10长效肌松药残留作用一般报道仍为2050RNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)(
3、Berg et al.),2023/9/28,8,残余肌松的危害,呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,2023/9/28,9,腹部手术后肺部并发症,Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997,2023/9/28,10,残余肌松有危害,50%术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与RNMB有关（Cooper et al.)20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lun
4、n et al.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher et）al.),2023/9/28,11,肌松监测的意义,评价肌松药的性质和效能不同个体，不同病理状态，在不同影响因素下，对不同肌松药的敏感性不同准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后 Lars I.Eriksson,Anesthesiology 2003;98(5):1037-1039.Evidence-based Practice and Neuromuscular Monitoring:Its Time for Routine Quantitative Assessment.,20
5、23/9/28,12,基本原理,刺激运动神经，产生肌纤维反应:（1）肌肉机械收缩反应 肌力 肌收缩速度（2）肌肉的反应性复合动作电位,2023/9/28,13,神经肌肉传递功能监测,2023/9/28,14,肌松监测仪,机械效应图法（mechanomyography，MMG）肌电描记法（electromyograhy，EMG）加速度法（acceleromyography，AMG）肌音描记法（phonomyography，PMG）,2023/9/28,15,2023/9/28,16,单刺激（ST）：,1、基本条件（1）波宽0.10.3ms（2）单向刺激（负极刺激神经）（3）电流10mA70mA（
6、4）频率0.1Hz，1.0Hz2、监测受体范围70983、对照及基线水平,2023/9/28,17,强直刺激（TS）：,1、30200Hz2、衰减与易化3、阻滞性质4、频率高疼痛增加、后效果延长,2023/9/28,18,对照,非去极化阻滞,对照,去极化阻滞,2023/9/28,19,强直刺激后颤搐计数（PTC）,1、无效应期进一步探测阻滞深度2、强直刺激（50Hz，5sec）间隔3sec，1Hz单刺激3、PTC出现到ST出现刺激气管隆突无体动（PTC2）,2023/9/28,20,注药,注药,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,1H
7、z,1Hz,1Hz,1Hz,1Hz,1Hz,无效应期PTC监测,非去极化阻滞,去极化阻滞,2023/9/28,21,四个成串刺激（TOF）：,1、波宽0.20.3ms，频率2Hz，串长2秒，串距12秒2、定性和定量 衰减T4/T1 T4消失75，T3消失80 T2消失90，T1消失1003、恢复T4/T10.9,2023/9/28,22,A,B,T1,T4,四个成串刺激T4/T1比值,A、非去极化阻滞 B、去极化阻滞,2023/9/28,23,DBS（DBS3.3、DBS4.3）,1、双短强直刺激D1和D2ms频率50Hz（24次）2、评定：眼睛和/或触摸3、T4/T1 与D2/D1关系,20
8、23/9/28,24,0.2ms,20ms,750ms,双短强直刺激模式图,2023/9/28,25,TOF与PTC的关系,2023/9/28,26,Drenck et al,Anesthesiology 1989,Pedersen et al,Anesthesiology 1990,Kopman et al,Anesthesiology 1996,Fruergaard et al,Acta Anaesth Scand 1998,2023/9/28,27,MMG(肌力）,公认的准确可靠监测手段MMG法的拇内收肌等长收缩力的测量已经成为NMT的金标准只能应用于拇内收肌,2023/9/28,28,
9、加速度法（AMG）特点,操作方便易行，人机连接简单仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位移前提是要保证所测定位移的肌肉能够自由活动，并保证加速度传感器的方向与运动方向垂直,2023/9/28,29,AMG&MMG,同时监测拇内收肌，发现起效时间和恢复时间平均水平有良好的相关性。当MMG法监测下的TOFR为 0.7时，相应的AMG法下TOFR的95可信区间为。即使同一肌肉，加速度法与机械力法也不能互相比较。,2023/9/28,30,AMG&MMG用于恢复监测,AMG法TOFR值恢复到0.7的过程中，两者有很好的相关性。当MMG法的TOFR0.7时，AMG法的TOFR值将大于MMG法的值。
10、有结果显示，当MMG下的TOFR为0.83时，AMG法下的TOFR已经大于0.90。加速度法会过高的估计恢复程度。,2023/9/28,31,A.A.Dahaba,F.von Klobucar,P.H.Rehak,et al.The Neuromuscular Transmission Module Versus the Relaxometer Mechanomyograph for Neuromuscular Block Monitoring.Anesth Analg.March1,2002;94(3):591-596.,压电传感器（氟化聚合体胶片)贴缚。拇指屈曲时,胶片受力随之屈曲，并产生
11、电荷，电荷大小与拇指屈曲程度正相关。,2023/9/28,32,M-NMT(压电）&MMG,M-NMT的TOFR0.80时，MMG法TOFR为0.798。M-NMT的变异较大，有可能会过高估计肌松恢复程度，但对这部分病人来讲，TOFR的值仍在0.70的以上。与MMG法准确性相当。,2023/9/28,33,监测部位,不同监测部位起效时间的差异,与药代动力学有关，其主要受监测部位肌肉血流量的影响。眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌,再者为足拇短屈肌。比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起效快，可能与其毛细血管指数高有关。,2023/9/28,34,起效肌群间差异,影响因素敏感性血液循环中心肌群早于外周
12、肌群恢复顺序相同,2023/9/28,35,喉肌与拇内收肌起效与恢复,2023/9/28,36,喉肌（内收肌环甲肌，外展肌环杓后肌）,2023/9/28,37,喉肌 VS 拇内收肌比较（维库溴铵）起效快：0.04mg/kg,喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min)阻滞浅:,持续短：0.07mg/kg,喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min),2023/9/28,38,眼肌和拇内收肌对肌松药的反应,2023/9/28,39,膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应,维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,2023/9/28,40,膈肌耐药现象,
13、Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing,2023/9/28,41,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,2023/9/28,42,抬头5s与TOF Ratio 的关系,2023/9/28,43,时间肺活量（FVC）,FVC恢复相应地防止
14、肺部并发症在TOFR达0.6之前，FVC明显受到影响肌张力恢复到TOFR0.9之前，仍有10的FVC仍然受损，并有喉功能受损可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。TOFR恢复到0.91.0提示FVC恢复正常。,2023/9/28,44,临床试验与受体阻滞比例,2023/9/28,45,效应判断,用视觉或触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，绝大多数的临床医生都不能感觉到TOF0.4时的TOF衰减。在不能感觉到TOF衰减时仍有48%的机会有残留肌松，TOF0.6。,2023/9/28,46,危险期,术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0.4到TOF0.8，长效肌松药恢复过程慢，此危
15、险期较长。,2023/9/28,47,效应判断,用触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，采用DBS后敏感性有所提高。不能感觉到DBS衰减时则只有9%的机会有残留肌松。对100Hz刺激的强直收缩维持超过5秒钟等同于TOF0.85。,2023/9/28,48,残余肌松的标准,“金标准”原被定义为TOF0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,2023/9/28,49,对“金标准”的重新考虑,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持的健康志
16、愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常而的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常,2023/9/28,50,Kopman,19970.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复,2023/9/28,51,误吸可能性,另一研究健康志愿者，输注阿曲库铵通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在时发生了咽部的造影剂异常扩散。证明其咽部肌肉的运动协调性下降,2023/9/28,52,肌
17、松恢复新标准TOFR0.9,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,2023/9/28,53,肌松拮抗罗库溴铵(0.6 mg/kg)拮抗,2023/9/28,54,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,2023/9/28,55,新斯的明用量和拮抗效果,2023/9/28,56,拮抗药有封顶效应,最大拮抗只能提高TOF 6065最大效应在新斯的明用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。,2023/9/28,57,谢 谢！,
