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1、肝癌护理查房,肿瘤一区:娄璇,肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。肝脏是人体消化系统中最大的消化腺，成人肝脏平均重达15公斤，相当于体重的2%。正常肝呈红褐色，质地柔软。肝脏是其中少数的内部人体器官能天然更新失去组织 在大约25%的肝脏，其余的肝脏可以再生成为一个全肝。,肝脏的解剖,肝癌的定义,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。中国是乙肝大国，我国的肝
2、癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手,发病原因,总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关1、病毒性肝炎 长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精 酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。如果肝炎患者再大量酗酒，会大大加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌
3、的发生。3、饮食相关因素 长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素4、其他因素 遗传、水源污染、有机氯类农药等,分型,按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型和小癌型。转移方式 1、血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，肝外血行转移以肺多见。肝细胞型肝癌以血行转移多见2、淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。,临床表现,肝癌的早期表现很不典
4、型，往往容易被忽视，一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生1、肝区疼痛 为常见首发症状。多呈肝区持续性刺痛或钝痛。2、胃肠道症状 主要为食欲减退和腹胀，也 可有恶心、呕吐和腹泻等。3、全身症状 乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。4、转移灶症状 咳嗽、咯血、气短、头痛、呕吐和神经定位体征等。5、最常见体征 肝区呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不规则，常伴有不同程度压痛。黄疸常在病程晚期出现。,肝癌的常见并发症,1、肝性脑病 是肝癌晚期的并发症,约1/3的病人因此死亡2、上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的15%。常因合并肝硬化引起食道、胃底静脉曲张
5、,破裂时发生呕血和(或)黑便。晚期可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。3、肝癌结节破裂出血 当癌结节破裂局限于肝包膜下,可形成压痛性包块,破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。4、继发感染 本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下,抵抗力减弱,如长期卧床等因素,容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,辅助检查,1、肿瘤标志物的检测：a 甲胎蛋白的测定 是肝癌早期诊断的重要方法之一。AFP诊断肝癌的指标是500g/l持续四周由低浓度逐渐升高不降在200g/l以上的中等水平持续8周。b 去-谷氨酰转酞同工酶2、超声检查 可显示直径为2cm以上肝癌。3、CT 为
6、目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4、X线肝血管造影 可显示1-2cm的癌结节，可检出早期肝癌。5、MRI 对显示子瘤和癌栓有价值，能清楚显示肝细胞内部结构特征。6、放射性核素扫描 能显示直径3-5cm以上肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、血管瘤等相鉴别。7其他 如肝穿活检、剖腹探察等。,治疗方法,1、手术治疗 是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。2、其他治疗 射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、化疗、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等。,介入治疗2、经血管途径(如经导管肝动脉化疗栓塞术)在高分辨率X线影像引导下，局部麻醉后从外周动脉(通常为大腿根部)插入
7、直径约1.5毫米的微细导管至肝脏肿瘤供养动脉，直接注入抗肿瘤药物，然后栓塞剂选择性堵塞肿瘤的血管，使肿瘤遭受化学毒性和缺血/缺氧双重打击。这种治疗方法对正常组织影响很小。另外，术后抗癌药物经肝脏缓慢释放至体循环血液，具有持续低剂量化疗效应。术后局部无创口，一般68小时可下床活动。此法适用于不适合手术、血液供应较丰富的原发性和转移性肝癌。另外，由于注入的药物对肝癌有特殊“亲和”作用(即只沉积于肝癌组织)和高吸收X线特性，术后34周做CT扫描有利于评价疗效和发现微小病灶。,2、经皮肝穿刺途径(如超声波引导下注射无水酒精)在超声波引导用直径11.5毫米左右的特制穿刺针直接经皮肤穿刺至肝脏病灶区 注入
8、灭活肿瘤的物质：如将无水酒精注入肿瘤组织内，直接杀灭癌瘤，适用于肿瘤直径3厘米者 向肿瘤内导入热能：在活体状态下，为了使肿瘤细胞死亡，应使瘤组织内的温度达到50100、持续时间10分钟。目前临床应用产生热能的技术有射频、微波、激光和高强度聚焦超声波等 经皮穿刺冷冻治疗,介入治疗的优点 1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小3、肝癌介入治疗操作简单易行，安全可靠4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒5、诊断造影清晰，可以重复进行，便于多次对比6
9、、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除 7、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一8、肝癌介入治疗费用相对比较低。,介入治疗缺点 1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。5、即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全7、对癌块太大者疗效欠满意。8、有的病人一次治
10、疗后血管即堵塞，以致再操作困难。,病例介绍,一般资料:姓名：熊宝林 床号：抢2 性别：男 职业：员工 年龄：52岁 民 族：汉族 婚 姻：已婚 育有1子 入院主诉：胆癌根治术后1余，消融术后2月 入院诊断：肝癌术后复发,病史介绍,既往史：患者身体一般。否认高血压病史。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。有乙肝病史10余年。否认结核病史。否认其他疾病史。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。否认家族遗传病史及类似疾病史。个人史：生于原籍，久居本地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。否认冶游史。,体格检查,T37.0 P90次/分 R18次/分
11、 BP130/64mmHg NRS评分0分 PS评分:3分 发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染、双肺听诊痰鸣音，腹部膨隆，右上腹见一长约20cm左右镰形手术切口，未见胃、肠型及蠕动波，腹部有压痛，肝区肾区叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音4次/分。,护理诊断,气体交换受损：与患者痰液粘稠不易咳出有关感染：与机体抵抗力下降有关电解质混乱：与患者进食少呕吐有关出血：与肝癌破裂有关体温过高：与癌症本身有关营养失调：与疾病的代谢性消耗、营养摄入不足等因素有关皮肤受损的危险：与患者长期卧床有关,护理诊断,气体交换受损：
12、与患者痰液粘稠不易咳出有关。护理目标：患者10天内自述呼吸不费力。护理措施：1、遵医嘱给予患者长期低流量吸氧。2、遵医嘱给予沐舒坦雾化吸入。3、协助患者生活护理，大小便尽量在床上，减少体力消耗。4、多关心患者，多交流，使患者有战胜疾病的信。5、遵医嘱使用抗生素。护理评价：2015.10.06患者自述呼吸不费力。,护理诊断,感染：与机体抵抗力下降有关 护理目标：患者住院期间未发生感染 护理措施：1、加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。2、禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染 3、加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强
13、机体防御功能和组织修复能力。4、在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作原程。,护理诊断,5、演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。6、遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的反应。7、观察患者体温及生命体征变化。护理评价：患者暂无感染发生。,护理诊断,电解质混乱：与患者进食少呕吐有关护理目标：患者住院期间血钾水平恢复正常护理措施：1、给予护肝、补充蛋白等治疗。2、观察患者有无低钾或低钠的临床表现 3、根据医嘱进行口服补钾或静脉补充钾。4、每天动态观察患者尿量。护理评价：患者105号血钾35mmol/L.,护理诊断,体温过高：与癌症本身有关护理目标：患者住院期间体温有所下降
14、护理措施：1、注意口腔卫生，防止发生口腔炎症。2、物理降温：体温超过 38.5，根据病情选择不同的降温方法，如冰袋 外敷，温水或酒精擦浴，降温半小时后测量体温1次，如降温时出现颤抖等 副反应，应立即停用.3、保持衣着及盖被适中，大量出汗后及时更换内衣、寝具，可在皮肤与内衣之间放入毛巾，以便更换.4、定时测量并记录体温，观察、记录降温效果.5、嘱病人多喝水，保持房间合适的温度，适度。6、遵医嘱及时用药。护理评价：患者体温目前有所下降。,护理诊断,出血：与肝癌破裂有关护理目标：患者住院期间未发生出血 护理措施：1、严格观察生命体征变化及意识状态，及时发现病情变化 2、遵医嘱应用止血药，嘱病人卧床休
15、息。3、观察无呕吐及呕吐物的性质、颜色等，必要时予以胃复安注射止吐治疗 4、观察出血的性状、量、色、味等，准确记录，配合医生做好处理。5、观察大小便的颜色、量、性质。如发现灰白便，提示有胆汁瘀积或胆道梗阻；若大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物。护理评价：患者住院期间未发生出血。,护理诊断,营养失调：与疾病的代谢性消耗、营养摄入不足等因素有关护理目标：住院患者体重不减或有所递增护理措施：1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同时做好口腔护理，以利增进食欲。3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素4、尽量选用生理价值高的动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等5、有腹水时应限制钠的摄人，给予低盐或无盐饮 食 6、必要时遵医嘱给予静脉输注营养药物。护理评价：患者现在体重为52kg,护理诊断,皮肤受损的危险：与患者长期卧床有关护理目标：住院期间病人皮肤保持完整，不发生压疮。护理措施：1、评估病人皮肤状况 2、病情允许，鼓励下床活动，避免局部长期受 3、使用气垫床 保持功能体 4、休息时抬高双下肢 5、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、6、鼓励摄入充足的营养物质护理评价：患者至今未发生压疮。,祝姐妹们,
