《肝纤维化相关知识.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝纤维化相关知识.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肝纤维化相关知识,一、流行学调查,二、肝纤维化的形成机制与诊断,三、肝纤维化的治疗,一、流行病学调查,（一）乙型肝炎,1、概念 乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。全世界携带者HBsAg超过3.5亿,75%居住在亚洲，我国约占1.3亿，我国有乙肝患者3000万。每年大约有52万死于肝硬化和肝癌。香港大学玛丽医院医学部主任黎青龙教授2008年会调查,2、乙型肝炎的发病机理,乙型肝炎的发病机制很复杂，目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果，而是由T细胞毒反应所介导。人感染HBV后，可引起细胞免疫和体液免疫应答，并激发自身免疫
2、反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。,3、乙型肝炎的危害与并发症,乙型肝炎病毒通过血液、母婴和性接触三种途径传播。乙型肝炎促使肝脏发生炎性病变,肝细胞受损,对人体造成极大的危害，进而发生肝硬化及肝癌 并发症：肝原性糖尿病、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝性脑病。,（二）丙型肝炎,1、概念 丙型肝炎是一种主要经血液传播的由丙型肝炎病毒感染引起的疾病。2、全球现有1.7亿丙肝患者，我国约有丙肝患者4000万，且发病率正在逐年上升。2009年报告的发病人数是2003年的6倍多，死亡率已蹿升至传染性疾病第五，大概有60%80%的病人会发展成慢性肝炎至肝硬化。,3、丙肝的危
3、害,（1）丙肝的传播途径很多，主要是通过血液传染和体液传染。（2）危害经过20年的感染，大约10%30%的丙肝病人又会患上肝硬化，还有5%到10%发展成肝癌 并发症：常见丙肝并发症有关节炎(12%27%)、肾小球肾炎(26.5%)和结节性多动脉炎等,4、丙型肝炎的发病机理,丙型肝炎其发生的机理目前尚不明确。但实验研究表明：丙型肝炎的肝脏病变部位有多数单核细胞浸润，发生炎症和坏死，这和HBV引起的肝脏病变相似，HCV感染引起的肝脏病变也和HBV感染相似，主要由病毒诱发人体免疫反应导致对肝细胞的免疫损伤。,（三）脂肪性肝炎,1、概念 脂肪性肝炎是指多种因素造成肝脏脂肪代谢功能障碍，致使脂类物质的动
4、态平衡失调，脂肪在组织细胞内贮积，其贮积量超过肝湿重的5%以上，或肝组织切片下单位面积见1/3以上肝细胞有脂滴存在。2、轻度脂肪肝：超过肝脏重量的10 中度脂肪肝：超过肝重1025 重度脂肪肝：超过肝重2550,3、脂肪肝调查,（1）广东人脂肪肝患病率高达17.2%，其中城市高达23%。平均10个人中约有2个患有脂肪肝。（2）在肥胖人群中，脂肪肝患者占了60%95%。在糖尿病患者中，同时患脂肪肝的占了28%55%。而高脂血症患者合并脂肪肝的也高达20%92%。05年10月由广州市第一人民医院、惠州市中心医院和湛江市中心医院共同进行,4、脂肪肝的危害,第一、脂肪肝降低人体免疫与解毒功能；第二、脂
5、肪肝常伴发胆囊炎等疾病；第三、脂肪肝导致肝硬化、肝癌；第四、脂肪肝诱发高血压、动脉硬化；第五、脂肪肝诱发或加重糖尿病；第六、妊娠性脂肪肝常危及生命。,肝纤维化慢性肝病损伤修复的共同通路,Hans popper Anyone who can stop or delay liver fibrosis would be able to cure most chronic liver diseases.谁能预防或减轻肝纤维化，谁将能医治大多数慢性肝病！,Brunner H:Procollagen III levels in serum:Do they provide additional inform
6、ation in liver disease?Hepatology:A festschrift for Hans Popper.Edited by Brunner H.and Thaler H.Raven Press,New York 1985:251.,二、肝纤维化的形成机制与诊断,肝纤维化（Hepatic fibrosis）是肝内弥漫性细胞外基质（ECM）过度生成和沉积的病理过程，是各种肝损伤长期作用的结果,最终向肝硬化发展。,肝纤维化机制,Gressner将肝纤维化的发生和发展分为三个阶段：（1）炎症前阶段：肝细胞损伤后，对肝星状细胞（HSC）接触抑制作用减弱，肝细胞膜上精氨酸酶等减少，
7、导致HSC活化、增殖。其主要活化方式为：HSC 肌纤维母细胞（myofibroblast cell)成纤维细胞。,肝纤维化机制,（2）炎症阶段：肝细胞坏死、炎细胞浸润，活化枯否细胞、血小板等释放多种细胞因子，其中TGF-b，PDGF最为重要，此外，尚有TGF-a，EGF，IGF，IL-1，6和TNF等导致HSC活化、增殖和转化，产生大量ECM。同时，HSC与枯否细胞等合成各种基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）及其组织抑制剂（tissue inhibitor of MMP,TIMP），以降解过度沉积的ECM，但生成大于降解，肝纤维化进展。,肝纤维化机制,（
8、3）炎症后阶段：HSC转化为肌纤维母细胞和（成）纤维细胞后，本身也合成TGF-b和PDGF等细胞因子，通过自分泌和旁分泌作用又促进了自身的增殖，致使ECM成分持续生成和沉积，此时，即使消除损伤因子，肝纤维化仍持续发展。因此，临床上在进行积极抗炎治疗的同时，仍注重抗纤维化的治疗。,肝纤维化机制,抑制,MMP,促进,表达、合成,促进,分泌、合成,促进,HSC活化、增殖,细胞因子（TGF-1、IL-1）,细胞外基质ECM,肝纤维化形成,降解（纤维化逆转）,TIMP,激活枯否细胞,肝细胞炎症、坏死,肝纤维化诊断,方法：a、肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的金标准，标本至少15 mm，并包含6个以上汇管
9、区。b、生化学检测：血清HA、LN、PCIII、CIV可反映肝纤维化程度，特别是HA和PCIII对早期肝纤维化的价值最高，同时也受肝脏炎症程度的影响。,b、蛋白多糖主要是透明质酸(HA),肝硬化时肝内可有大量HA 合成。血清HA 水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。HA 在目前所有肝纤维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。胶原代谢相关酶类脯氨酸羟化酶(PH)和脯氨酸肽酶(PLD)水平升高主要与肝纤维化活动性有关;基质金属蛋白酶(MMPs)和其抑制物(TIMPs)在肝纤维化过程中起着非常重要的作用。有研究指出,血清TIMP-1 诊断肝纤维化的敏感性为69%,特异性为72%。血清中TI
10、MP-1 水平能很好反映肝纤维化活动度,对判断肝纤维化预后有很大价值。最近研究发现慢性肝炎患者血清MMP-2/TIMP-1 比值、TIMP-1 水平均与肝组织炎症程度相关,肝纤维化诊断,c、影像学检查：B超对肝脏表面、肝脏回声、肝静脉、肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有很好的相关性，但对13期较难区分.彩色多普勒超声有助于评价肝纤维化的程度，Fibroscan(FS)是近年来推出的单维瞬变弹性图，是以超声（5 MHz)和低频弹性波(50 Hz)结合的测量组织硬度的仪器。由于肝脏的硬度与肝纤维化相关，因此反射波kPa越高，肝纤维化程度越重。,三、肝纤维化的治疗,治疗原因：由于肝纤维化是慢性
11、肝病发展为肝硬化和肝功能衰竭进而导致患者完全丧失生活能力和死亡的中间过程，因而在没有有效的抗病毒、控制肝脏慢性炎症方法的情况下，积极治疗肝纤维化，使之逆转或延缓其发展，对提高患者生活质量,肝纤维化的症状,以食欲不振、乏力、齿龈出血、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、白蛋白低、脾肿大、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张、腹水等为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝昏迷、继发感染等严重并发症。,治疗肝纤维化的药物,甲芪肝纤颗粒：用于乙型肝炎肝纤维化。和络舒肝片，和络舒肝胶囊：用于慢性肝炎及早期肝硬化。安珐特片：用于急、慢性肝炎，肝纤维化,脂肪肝，肝硬化等症 的辅助治疗。复方鳖甲软肝片：用于慢性肝炎肝纤维化，以及早期肝
12、硬化。安络化纤丸：用于慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。扶正化瘀胶囊：用于乙型肝炎肝纤维化。强肝胶囊：用于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。鳖甲煎丸：用于胁下徵块。上生雷泰：恶性肿瘤、亚急性重症肝炎、肝纤维化，早期肝硬化。复方木鸡颗粒：用于肝炎，肝硬化，肝癌。肝复乐片，肝复乐胶囊：用于原发性肝癌。乙型肝炎肝硬化。瑞潘通：抗纤维化，门脉高压症的一种新疗法,治疗肝硬化腹水的药品有：,甘参胶囊：用于乙肝后肝硬化的腹水。臌症丸：专治腹水。,三个重点对手比较,扶正化瘀胶囊作用机制,1、抑制肝星状细胞的活化，对肝星状细胞型前胶原及TGF1mRNA表达的抑制。2能明显抑制肝星状细胞的细胞内外胶原
13、生成率，抑制细胞的型前胶原基因表达及其胶原分泌，抑制肝星状细胞TGF1与蛋白表达。3抑制纤维化组织的MMP-2蛋白及其活性,以减少组织的炎性破坏;抑制型胶原过度表达,以减少胶原的病理增生沉积。,扶正化瘀联合阿德福韦酯62例临床观察体征症状变化,治疗组：ADF+扶正化瘀 ADF10mg、qd、扶正1.5g/次 tid 疗程6个月对照组：ADF ADF10mg、qd、疗程6个月 分组及治疗方法 病例随机分为对照组和治疗组 两组间差异有统计学意义（P0.05），其余指标差异无统计学意义。吉林四平传染病院 刘莉 金虹，慢性乙型肝炎40例、代偿期肝硬化22例,扶正化瘀联合阿德福韦酯62例临床观察治疗后肝
14、纤维化指标变化,治疗组：ADF+扶正化瘀 ADF10mg、qd、扶正1.5g/次 tid 疗程6个月对照组：ADF ADF10mg、qd、疗程6个月 分组及治疗方法 病例随机分为对照组和治疗组 两组间比较差异有显著统计学意义（P0.001），吉林四平传染病院 刘莉 金虹，慢性乙型肝炎40例、代偿期肝硬化22例,安络化纤丸作用机制,1、保护肝细胞，减轻炎症反应，抗肝坏死。2、抑制胶原增生，促进肝内纤维组织软化，促进胶原分解。3、通过调节免疫功能亦减少肝纤维化诱发因素。,安络化纤丸联合阿德福韦酯61例临床观察HBV-DNA治疗后转阴情况,与对照组比较 P0.05治疗组：ADF10mg/d安络6g
15、bid 疗程48周对照组：ADF10mg/d 疗程48周治疗前先给予护肝及支持、对症治疗2-8周深圳布吉人民医院 周庭雄 湖北黄石磁湖 刘文涛 李亚时间：2005年3月2007年11月,安络化纤丸联合阿德福韦酯61例临床观察血清肝纤维化指标变化（xs,ug/L),与对照组比较 P0.05治疗组：ADF10mg/d安络6g bid 疗程48周对照组：ADF10mg/d 疗程48周治疗前先给予护肝及支持、对症治疗2-8周深圳布吉人民医院 周庭雄 湖北黄石磁湖 刘文涛 李亚时间：2005年3月2007年11月,复方鳖甲软肝片作用机制,1、具有从蛋白水平和基因转录水平上明显下调主要基质金属蛋白酶（MM
16、Ps）抑制剂TIMP-1，2之作用2、具有明显抑制关键性ECM生成细胞HSCs的活化、增殖，并促进其凋亡之作用，进而减少肝脏内ECM的沉积，阻止肝纤维化的启动与进展,复方鳖甲软肝片联合用药案例 联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎，治疗6个月 治疗后血清病毒指标变化,治疗组：ADV软肝片；对照组：ADV与对照组比较 P0.01 宋光平、吕振、董海峰，阿德福韦酯片与复方鳖甲软肝片联合治疗慢性乙型肝炎临床病理观察，临床肝胆病杂志，2007 Vol.23 No.6,复方鳖甲软肝片联合用药案例 联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎，治疗6个月 治疗前后肝组织学评估（x+s）,治疗组：ADV软肝片；对照组：ADV与对照组比较 P0.01宋光平、吕振、董海峰，阿德福韦酯片与复方鳖甲软肝片联合治疗慢性乙型肝炎临床病理观察，临床肝胆病杂志，2007 Vol.23 No.6,Thank You!,
