肝脏病的实验诊断.ppt

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1、肝脏：（1）最大的腺体器官（2）功能：代谢功能 分泌、排泄、转化,第一节 肝脏病常见实验诊断项目,1、肝功能试验（Liver function test LFTS）：用于评价肝脏损伤，肝脏功能状态而设计的实验诊断检验方法。常见酶活检、蛋白测定、胆红素测定、脂类代谢功能测定、摄取和排泄功能测定、肝硬化因素测定等。2、非肝功能但与肝病相关的试验：肝癌标志物、肝病相关病毒测定(病毒血清学标志物和DNA检测)。,1、血浆蛋白：大都由肝脏合成包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝及纤溶因子、转运蛋白（除r球蛋白外）。2、r-球蛋白：慢性肝病时产生增加3、肝中氨基酸及核酸的代谢：氨基酸及核酸氨尿素经肾

2、排泄,一、蛋白质代谢功能测定,（一）血清总蛋白，白蛋白和白球蛋白比值,1、生理：（1）95%总蛋白、100%白蛋白在肝脏中合成（120mg/Kg、半衰期19-21天、分子量66000）（2）作用：胶体渗透压，物质转运及营养 2、测定方法：（1）总蛋白：双缩脲法（参考方法为凯氏定氮法）（2）白蛋白：溴甲酚绿或溴甲酚紫（3）球蛋白：总蛋白白蛋白=球蛋白或蛋白电泳的方法,3、参考范围：（1）生物学变异：与性别无关；与年龄相关：新生儿、婴幼儿及60岁以后老年人。（2）测定的影响因素：激烈运动、直立位比卧位高、溶血和脂血标本（3）参考值：总蛋白：60-80g/L白蛋白：40-55 g/L球蛋：20-30

3、 g/LA/G：（）：1,4、临床意义：（1）总蛋白及白蛋白增高：多由于水分减少（脱水、休克）。（2）总蛋白及白蛋白减低：低蛋白血症：TP60 g/；ALB25g/L。肝细胞损害：肝炎、肝硬化、肝癌、毒素肝损伤等。营养不良：摄入不足或消化吸收不良。丢失过多：肾病、蛋白丢失性肠病、烧伤及大失血。消耗增加：肝癌、结核、甲亢。水分增加：水钠潴留。,（3）总蛋白及球蛋白增高 高蛋白血症（hyperproteinemia）、高球蛋白血症（hyperglobinemia）：TP80g/L或球蛋白35g/L。慢性肝病：自免肝、慢活肝、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、洒精肝。M球蛋白血症：MM、淋巴瘤，原发性巨球

4、蛋白血症。自身免疫性疾病：SLE、风湿热、RA。慢性炎症与慢性感染：TB、MP感染、黑热病、麻风病及慢性血吸虫。（4）球蛋白减少：生理性减少：3岁婴幼儿免疫功能抑制：应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂先天性低r球蛋白血症（5）A/G倒置：肝病及M蛋白血症,1、生理：血清蛋白质分为前白蛋白、白蛋白、1、2、r球蛋六种。2、电泳方法：原理：PH8.6时蛋白质带负电，会从阴极向阳极泳 动而分离。方法：醋酸纤维素膜法、琼脂糖凝胶法、SDS一 聚苯酰胺凝胶电泳。3、参考值：白蛋白：1：2：r：4、意义：肝病：慢性肝炎，肝硬化时M蛋白血症：MM、原发性巨球蛋白血症肾病综合症、糖尿病、肾病：由于血脂高可致2、。

5、其它：CT、先天性低丙种球蛋白血症、r球蛋白降低。,（二）血清蛋白电泳,（三）血清前白蛋白测定,1、生理：前白蛋白（Prealbumin）(PAB)：肝脏合成分子量为62000。在电泳区带上位于白蛋白前有一条浅色区带。是一种载体蛋白，与甲状腺素结合，又叫甲状腺素结合蛋白（thyroxin binding prealbumin）。能更早期反应营养状况及肝功能改变。2、参考值：1岁：100mg/L13岁：168-281mg/L成人：28-360mg/L3、意义：（1）降低：营养不良、慢性感染、晚期肿瘤。肝胆系统疾病、肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎的特殊诊断价值。（2）

6、增高，见于Hodgkin病,1、病理生理：大部分凝血（除III因子、VWF因子）因子，抗凝血及纤溶因子均在肝脏中合成。凝血因子半衰期短：是肝功能受损的早期指标。血小板减少；易引起DIC。胆汁淤积：影响VITK的及收2、肝功能受损的凝血试验。（1）PT测定：方法 参考值：11-14S 活动度=病PT/正常人PTX100%PTR=病PT/正常人PT INR=PTRISI 意义：超过了3S为异常，反映肝脏合成Vitk依赖因子II、是否减少的重要试验。急性肝炎和重症肝炎：PT延长；慢性肝炎：PT正常；肝硬化：PT延长。,（四）血浆凝血因子测定：,（2）APTT：方法参考值：30-42S意义：严重肝病时

7、延长（延长10S的上为异常）（3）TT：方法参考值：16-18S意义：肝硬化或暴发生肝功能衰竭时TT延长。（4）AT-：方法参考值：90-100%意义：严重肝病时下降，合并DIC时更明显。,1、病理生理：（1）氨的生成：氨基酸或蛋白质在大肠杆菌作用产生氨。尿素渗入肠道在大肠杆菌作用下产生氨。肝（2）氨的分解。氨鸟氨酸循环 尿素肾脏排泄。2、方法：标本应在15min内分离出血浆。3、参考值：18-72umol/L。4、意义：（1）升高：生理性升高高蛋白饮食。病理性升高肝病、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。（2）降低：贫血、低蛋白饮食。,（五）血氨的测定,病理生理：（1）脂类：胆固醇，

8、胆固醇酯，磷脂，甘油三酯及游离脂肪酸。（2）脂蛋白：极低密度脂蛋白、高密度脂蛋、酰基转移酶。（3）与肝脏关系：由肝脏可合成胆固醇，胆固醇酯，磷脂，甘油三酯，脂肪酸及脂蛋白。血脂测定可评价肝脏对脂类代谢功能。（4）阻塞性脂蛋白X（LP-X）：胆道阻塞时血清中出现异常大颗粒脂蛋白。,二、脂类代谢功能检测,1、病理生理：（1）血清脂类：胆固醇、磷脂、甘油三酯和游离脂肪酸（2）肝脏与血脂：胆固醇（cholescerol）：80%由肝合成。卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（Lecithin-cholesterol acyl transferase,LCAT）全部由肝脏合成-胆固醇酯合成肝病时：胆固醇和胆固醇酯

9、减少。,（一）血清胆固和胆固醇酯测定,2、参考值：总胆固醇：胆固醇酯：胆固醇酯/游离胆固醇：3：13意义：肝细胞损伤时：Tchol，胆固醇酯。胆道阻塞时，游离胆固醇增加。胆固醇酯/游离胆固醇。,（二）阻塞性脂蛋白X,1、病理生理：胆道阻塞胆汁中的磷脂逆流入血出现大颗粒脂蛋白（阻塞性脂蛋白X（LP-X）。2、参考值：阴性。3、意义：胆汁淤积性黄疸的诊断肝内、外阻塞的鉴别诊断（2000mg/L),1、胆红素的代谢：（1）衰老RBC Hb 珠蛋白+血红素 胆绿素胆红素（80-85%来源于RBC；15-20%来源于肌红蛋白、POX、细胞色素氧化酶及骨髓无效红细胞）（旁路胆红素）。（2）游离胆红素非结合

10、胆红素Y、Z蛋白结合肝细胞内（SER）葡萄糖醛酸结合 结合蛋红素肠道（尿胆原和尿胆红素）。（3）胆红素的肠肝循环：肠道尿胆原肠道吸收血尿胆原经门静脉到肝脏胆红素 肠道 2、病理：胆红素代谢障碍（1）RBC的破坏过多（2）肝细胞转运：结合、排泄障碍、胆道阻塞。,三、胆红素代谢检测,1、方法：J-G法（测定结合和非结合胆红素）2、参考范围：新生儿：0-1d：34-103umol/L 1-2d：103-171umol/L 3-5d：60-137 umol/L 成人：3.4-17.1 umol/L3、意义（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程：隐性黄疸或亚临床黄疸：17.134.2 umol/L轻度黄

11、疸：34.2171 umol/L中度黄疸：171342umol/L重度黄疸：342umol/L,（一）血清总胆红素的测定,（2）推断黄疸原因：溶血性黄疸：85.5 umol/L肝细胞性黄疸：17.1171 umol/L不完全阻塞性黄疸：171-265 umol/L完全阻塞性黄疸：342umol/L（3）判断黄疸类型：溶血性黄疸：STB伴非结合胆红素（UCB）胆汁淤积性黄疸（阻黄）：STB伴结合胆红素（CB）肝细胞性黄疸：三个均高,1、方法：STB：J-G法CB：1min的J-G法胆红素UCB：STB-CB2、参考值：CB：0-6.8mmol/LUCB：3、意义：（1）溶血性黄疸：CB/STB2

12、0%（2）肝细胞性黄疸：CB/STB：20-50%（3）阻黄：CB/STB：50%（4）肝炎早期、无黄疸性肝炎、失代肝硬化及肝癌：CB、STB正常。,（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定,（三）尿内胆红素测定,1、病理生理：（1）尿中不可能有UCB：可有CB（2）CB的肾阈值：34umol/L2、测定方法：（1）加氧化法（2）试条：重氮反应法紫色3、参考值：阴性4、意义：阳性提示尿中结合胆红素增加（1）胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞结石、肿瘤、肝内胆管压力升高。（2）肝细胞损害（3）黄疸鉴别诊断：肝细胞性或梗阻性黄疸尿内胆红素阳性 溶血性黄脏：尿胆红素阴性。（4）碱中毒：胆红素分泌增加。,（四）

13、尿中尿胆原测定,1、生理：胆红素肠道尿胆原吸收入血液肾脏排泄尿胆原。2、方法：试条中的苯甲醛反应3、参考值：定量：定法：阴性或弱阳性4、意义：（1）在碱性尿中增多，在酸性尿中减少（2）增多：肝阳性变损RBC破坏增加内出血及充血性心力衰竭其它：肠梗阻（3）减少或缺少：胆道梗阻 新生儿及长期服用广谱抗菌素,四、胆汁酸代谢检测,1、生理病理：（1）胆汁组成：胆汁酸盐、胆红素及胆固醇。（2）代谢过程胆固醇 初级胆汁酸（胆酸、鹅脱氧胆酸）（cholic acid chenodeoxycholic acid）脱氧胆酸、石胆酸（lith ocholic cuid）又叫次级胆汁酸结合胆汁酸（甘氨胆酸、甘氨鹅脱

14、氧胆酸、牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸）游离胆汁酸在回肠95%回吸收 结合胆汁酸。（3）作用：促进脂类食物及脂溶性Vitmin的吸收保持胆固醇的溶解状态促进胆汁的分泌（4）胆汁酸（Bile acid BA）：反应肝脏合成、摄取及分泌功能2、方法：空腹测定 餐后2人测定3、参考值：总胆汁酸：010umol/L4、意义：（1）增高：肝细胞损害胆道梗阻门脉系统进食后一过性升高,五、血清酶及同工酶检测,病理生理：1、酶蛋白：肝脏是人体酶含量最丰富的器官，酶蛋白占2/3。2、酶种类：数百种。3、用于临床诊断的酶蛋白：10余种。4、肝、胆细胞特异性酶：（1）肝细胞破坏：ALT、AST、LDH、醛缩酶。（2）肝细

15、胞合成排泄障碍：ALP、r-GT。（3）肝纤维组织增生相关：MAO、脯氨酰羟化酶（PH）。5、同工酶（Lisoenzymes）：有组织、细胞、亚细胞结构特异性。,（一）血清氨基转移酶及其同工酶,1、血清氨基转移酶（转氨酶）（aminotransferases）（trarsaminase）（1）生理病理：崔化氨基酸与-酮酸之间氨基转移ALT（丙氨酸氨基转移酶）（GPT）（谷丙转移酶）主要分布于肝中，在非线粒体中，半衰期为47h。AST（aspratate amminotransterase）天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转移酶）（GOT），主要分布在心肌和肝脏（80%在线粒体中）半衰期为17h。肝细

16、胞受损时，ALT和AST释放入血清中。（2）方法：速率法（3）参考值：ALT：10-40 u/L AST：10-40u/L ALT/AST1,（4）意义：（1）急性病毒性肝炎：ALT、AST升高：可达100倍酶升高程序与肝损伤程度无相关性。胆酶分离：急性重症肝炎肝细胞严重破坏时酶活性下降。（2）慢性病毒性肝炎：ALT、AST升高（100-200U/L）或正常，ALT/AST1；如AST升高显著时ALT/AST1提示进入慢活肝。（3）酒精性肝、药物肝、脂肪肝、肝癌时：转氨酶正常或升高，AST升高明显，ALT/AST1。（4）肝内、外胆汁淤积：转氨酶正常或轻度升高。（5）肝硬化时：正常或升高。（6

17、）心梗6-8h后：AST升高。（7）其它疾病：肌肉疾病，肺、肾、胰梗死和传单转氨酶升高。2、AST同功酶：（1）ASTs和ASTm（2）轻、中度肝炎：ASTs为主（3）重症肝炎或暴发性肝炎：ASTm升高。,（二）碱性磷酸酶及其同工酶,1、ALP（Alkaline phosphatase）（1）病理生理：分布于肝、骨骼、肾、小肠及胎盘中ALP多为游离形式肝病、骨骼生长、胆道阻塞时ALP升高。（2）方法：ALP在碱性条件下水解磷酸酯生成磷酸。速率法。（3）参考值：女生：112岁：500u/L 15岁：40-150u/L男生：112岁：500u/L，1215岁：700u/L 25岁：40-150u/

18、L,（4）意义：肝胆系统疾病：肝细胞损伤ALP轻度升高 肝内外胆管阻塞，ALP明显升高。黄疸鉴别：A、胆汁淤积性黄疸：ALP、Bil同时明显升高B、肝细胞性黄疸：TBil明显中度升高、GPT明显升高、ALP轻度升高。C、肝内局限性胆道阻塞（肝癌）：ALP明显升高；ALT轻度或正常，TBil正常骨骼疾病：ALP升高明显生长中的儿童，晚孕妇女：ALP生理性升高,2、ALP同功酶：（1）分型：有ALP1、2、3、4、5、6分为肝型、骨型、胎盘型、小肠型（ALP2、3、4、5）;ALP1(胞膜与ALP2复物)、ALP6是IgG与ALP2复合物.（2）测定方法：电泳法（3）参考值：正常血清中以ALP2为

19、主（90%）；儿童以ALP3为主（60%）晚期妊娠以ALP4为主（40%-65%）（4）意义：胆汁淤积性黄疸：100%为ALP1急性肝炎时：ALP2明显增加80%以上的肝硬化患者：ALP5增加。,（三）r-谷氨酸转移酶及同工酶测定,1、病理生理：r-谷氨酰转移酶（r-glutamyl transferase GGT）简称r-谷氨酰转肽酶，作用于谷胱甘肽。肾脏、肝脏及胰腺中；存在于细胞膜和微粒体上。血清中的r-GT多来源于肝胆系统2、方法，速率法3、参考值：男生：11-50u/L 女生：7-32u/L4、意义：（1）胆道阻塞：胆管炎、胆汁性肝硬化r-GT升高。（2）肝癌：r-GT明显升高（3）急

20、性慢性肝炎和肝硬化：急性肝炎中等升高，慢性和活动性肝炎可正常。（4）酒精性和药物性肝炎：GGT中等或明显升高。（5）其它：脂肪肝、胰腺炎、肿瘤、前列腺肿瘤也升高。5、同功酶：r-GT1、r-GT2、r-GT3其中r-GT2肝癌中升高。,（四）、-L-岩藻糖苷酶测定（AFU）（-L-fucosidase）,1、生理病理：（1）存在于：肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织（2）参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂的代谢。2、方法：速率法3、参考值：27.112.8u/L4、临床意义：（1）用于岩藻糖苷蓄积病的诊断：AFU下降（2）肝癌的诊断：AFU显著增高，术后会下降,（五）谷氨酶脱氢酶的测定：（glut

21、amine dehydrogenase GLDH）(GDH),1、生理病理：（1）存在于肝脏、心肌和肾脏等器官组织中（2）仅存在于细胞中的线粒体内（3）使L-谷氨酶脱氢2、方法：速率法3、参考值：男：0-8u/L 女：0-7u/L4、意义：（1）肝细胞坏死：毒素性肝病或洒精性肝病时增加（2）慢性肝炎、肝硬化：明显增加。（3）急性肝炎：增加但不如ALT明显；（4）肝癌、阻塞性黄疸GDH正常。,（六）5-核苷酸酶的测定（5-nucleotidase,5-NT）是一种碱性单磷酸酯酶。,1、参考值：0-11u/L2、意义：与ALP类似,（七）单胺氧化酶,1、生理病理：（1）MAO（monoamine

22、oxidase）：含铜酶：分布于肝、肾、胰、心等器官。（2）肝细胞中的MAO存在于线粒体中。（3）催化单胺的氧化脱氢反应。（4）MAO加速胶原纤维的交联，用于肝脏纤维程度的诊断。2、参考值：0-3u/L3、意义：（1）肝病变：80%肝硬化者MAO升高。（2）肝炎：急性肝炎正常或轻度增高，慢肝在多正常、中、重度慢性肝炎有50%人升高。（3）肝外病变：充血性心衰，糖尿病，甲亢及系统性硬化症MAO升高。,（八）脯氨酰羟化酶测定：（prolyl hydroxylase PH）,1、生理病理：（1）是胶原合成酶（2）脏器纤维化时，PH升高（3）肝硬化时，胶原纤维合成亢进，PH升高。2、参考值：39.51

23、1.87ug/L3、意义：（1）肝纤维的诊断（2）肝脏病变随访：慢性肝炎或肝硬化时PH会进行性增加。,六、其它检测,（一）III型前胶原氨基末端肽测定（PIIIP）1、生理病理：（1）慢肝、肝硬化CT合成增加即胶原合成增加（2）前胶原 III型胶原+PIIIP，PIIIP进入血清中，PIIIP升高。2、方法：放免方法3、参考值：正常人100ng/L 150ng/L为异常4、意义：（1）肝炎时，PIIIP升高，好转后恢复正常，持续升高提示转为慢活肝。（2）酒精肝：PIIIP增高（3）肝硬化：PIIIP可靠地反映肝纤维化的程度（4）用于免疫抑制监护指标：用于甲氨蝶呤治疗后慢活肝的疗效指标,（二）I

24、II型胶原及分解片段（7S片段和NC1片段）1、生理病理（1）型胶原（collegenIV、C）：由三股螺旋中心区、氨基末端7S片段和羟基末端球状（NC1）片段。（2）血清中C、7S和NC1由基膜降解而来。（3）肝硬化时：C增加，C降解酶也增加，因此，血清中C、7S、NC1也增加。（4）C、7S及NC1作为肝硬化的指标。2、方法：RIA法3、参考值：NC1片段：5.31.3ug/ml4、意义：肝硬化、慢迁肝、慢活肝时，NC1升高,（三）血清铜测定1、生理病理（1）铜（Copper）：分布于肝、肾、脑组织中（2）小肠吸收血浆蛋白肝脏胆汁外排（3）血清铜与2球蛋白结合成铜蓝蛋白。2、参考值：11-

25、22umol/L3、意义：（1）增高：胆汁淤积、肝硬化、肝癌风湿病其它：贫血、甲亢（2）降低：肝豆状核变性，肾病综合征、烧伤、营养不良。,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,一、急性肝损伤1、急性肝损伤（acute hepaticinjury）：在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤。2、类型：急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、急性毒性损伤3、检测指标：（1）ALT300u/L，可大于100倍以上。（2）AST200u/L，可大于10倍100倍以上。（3）蛋白质代谢变化不大。（4）胆红素：儿童较少见，在成人多见的结合胆红素为主。（5）PT：是急性肝损伤重要的预后指标。,二、慢性肝损伤1、慢性肝损伤（

26、chronic hepatic injury）：肝细胞发生持续性损伤大于6个月。2、类型：慢性病毒性肝炎、自免肝、Wilson病、血色素沉着症，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，酒精肝炎。3、检测指标的变化（1）ALT、AST：多轻度增高，病毒性慢肝ALT/AST1，洒精性肝炎时ALT/AST1。（2）ALP（3）胆红素（4）疾病相关试验：自身抗体（ANA、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体检测）。,三、肝硬化1、肝硬化（liver cirrhosis）：肝纤维化2、检测指标：（1）ALT/AST1（2）PT延长，Plt减少（3）白蛋白减少，球蛋白升高（4）肝纤指标反映胶原产生及降解的血清指标：

27、MAO、PH、PP、IV型胶原（CIV、7S、NCI片段）、透明质酶（hyaluronic acid HA）、层粘连蛋白（Lamin LN）测定血清非胶原相关成分,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,1、健康体格检查时：ALT、AST、r-GT、A/G比值及肝炎病毒标志物，可增加，ALP、TP及蛋白电泳。2、无黄疸性肝病时：（1）急性：ALT、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。（2）慢性：增加AST、ALP、r-GP、TP、A/G3、黄疸的诊断：TB、CB、尿胆原、尿胆红素、ALP、r-GT、LP-X、胆汁酸。4、原发性肝癌：ALP、AST、TB、CB、AFP、r-GT及同功酶、ALP及同功酶。5、肝纤维化或肝硬化时：ALT、AST、TB、A/G，蛋白电泳：MPO、PH及PIIIP。6、疗效判断及病情随访：（1）急性肝炎：ALP、AST、前白蛋白、STB、CB、尿胆原胆红素。（2）慢性肝炎：ALP、AST、STB、CB、PT、TPA/G、MPO、PH、PIIIP。（3）肝癌：AFP、GGT、ALP及同工酶。,谢谢大家!,