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1、肺栓塞诊断和治疗的临床思维,复旦大学附属中山医院肺科 蔡映云,定义肺栓塞肺梗死肺原性心脏病急性肺心病慢性肺心病,一.肺栓塞诊断的临床思维,（一）临床思维基础（二）临床思维要点,(一)肺栓塞诊断临床思维的基础,1.肺栓塞的临床表现症状体征2.肺栓塞的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查,血气：为筛选性指标，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒（20病人正常）D2聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2聚体也是判断DVT复发和溶栓疗效的标彩超：直接征象肺动脉近端和右心血
2、栓（阳性率低）间接，右心负荷重，如右心室局部运动幅度下降，右心室右心房扩大三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽X线：如果有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩大，非也局部浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高CT：优点，部位，范围，程度。肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内，心电图：V1-V4AVF ST压低和倒置，部分SQT 1导联S加深3Q/q和T倒置 因急性肺动脉赌塞高压，右心负荷增加，右心扩张,1.肺栓塞的临床表现,（1）症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊恐不安,1.肺栓塞的临床表现,（2）体征肺实
3、变体征急性肺心病体征呼吸衰竭征心功能不全征胸腔积液征,2.肺栓塞的实验室检查,（1）动脉血气和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A-aDO2,(2)D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除诊断,(3)心电图,非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位典型的SI QIII TIII少见,（4）超声心动图,肺动脉血栓右房右室血栓肺动脉高压右房大右室大,（5）核素肺通气/血流扫描,血流扫描正常可排除肺栓塞确立诊断要求 通气/血流扫描无创性作为肺栓塞筛选指标,（6）影像学,胸平片局部肺血管纹理稀疏、消失肺透亮度增加肺部
4、浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出,（6）影像学,胸增强CT和核磁共振显示肺血管栓塞的部位、形态管壁管腔情况显示肺动脉扩大右室扩大,（6）影像学,肺动脉造影敏感性和特异性高经典的诊断方法有创性操作复杂并发症,3.其他临床表现和实验室检查,基础心肺疾患肺栓塞危险因素肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）,（二）肺栓塞诊断思维的要点,1、有无肺栓塞2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无急性肺心病7、有无心功能障碍8、有无呼吸功能衰竭,(二)肺栓塞诊断思维的要点,1、有无肺栓塞2、栓子的性质血栓、空气、
5、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性,（二）肺栓塞诊断思维的要点,4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤者如年龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、乘车船机）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查,（二）肺栓塞诊断思维的要点,7、有无急性肺心病8、有无心功能障碍肺动脉高压右心衰竭休克9、有无呼吸功能衰竭PaO2PaCO2
6、pHA-aDO2,（三）鉴别诊断,1.鉴别的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症,（三）鉴别诊断,2.鉴别诊断的思维(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果,（四）实验室检查项目的选择和结果的分析,1、实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费多高危因素 X线胸片 超声心动图症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影提示肺栓 血气分析 增强CT 塞 D-二聚体 MRI,2、实验室检查结果的分析,有无异常是否误差所致异常的性质和程度测定结果的临床意义，对诊断和治疗的影响,二、
7、肺栓塞治疗的临床思维,(一)肺栓塞治疗思维的基础(二)肺栓塞治疗思维的要点,（一）肺栓塞治疗思维的基础,1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法,（一）肺栓塞治疗思维的基础,1.了解病情栓子的性质、来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险因素及其可逆性心肺功能状况,（一）肺栓塞治疗思维的基础,2、了解病人一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药物过敏史,（一）肺栓塞治疗思维的基础,3、了解治疗措施和方法溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧疗、机械通气）指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗
8、效、不良反应、药物相互作用、并发症、影响疗效的因素,（二）肺栓塞治疗思维的要点,1重症监护和急救措施2急性肺栓塞溶栓治疗3抗凝治疗4介入或手术取血栓5.防止复发,1重症监护和急救措施,监测指标：心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气一般处理：止痛、缓解肺血管痉挛循环支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧疗、支气管扩张剂、机械通气,2急性肺栓塞溶栓治疗,（1）指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症相对
9、禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,2急性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA）,2急性肺栓塞溶栓治疗,（4）剂量、给药途径和疗程尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万
10、U/小时,持续静滴24小时r-t PA:50-100mg持续静滴2小时。,2急性肺栓塞溶栓治疗,(5)药学监护疗效：症状、体征、实验室检查不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗,3抗凝治疗,（1）指征：防止血栓再形成和复发（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压（3）药物：普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令,INR 2.03.0肝素/低分子肝素i
11、vgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月,3抗凝治疗,（4）药学监护疗效不良反应出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K,3抗凝治疗,（4）药学监护疗效实验室监测肝素：最初24小时每隔46小时测定APTT，据此调节剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 23次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次,4.介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者溶栓和抗凝有禁忌症经溶栓和其他内科治疗无效,5.防止复发,（1）防止血栓形成医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动（2）防止血栓脱落和栓塞已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,THANK U!,
