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1、2023/9/28,1,肺血管性病变与的临床应用,卫生部北京医院刘甫庚,2023/9/28,2,总论,肺血管病变是指各种原因所致的肺动、静脉异常(肺血管炎症、瘤样扩张、血栓形成或畸形)；可有或无病变血管所管辖的肺组织异常。它包括数十种病变。,2023/9/28,3,总论,根据病变血管的大小分为两大类：肺大血管病变和肺小血管病变。前者较常见的有肺动脉栓塞、支气管肺隔离症、肺动静脉瘘及肺动脉瘤等，后者以多发性肺小动脉炎为代表。,2023/9/28,4,总论,根据病因分为先天性和后天性两种。先天者有支气管肺隔离症、肺动脉狭窄；后天者有肺动脉栓塞、肺动脉高压；二者均可致病者有肺动脉瘤、肺小动脉炎、肺动
2、静脉瘘和肺静脉曲张。,2023/9/28,5,2023/9/28,6,总论,在二十世纪九十年代以前，肺血管病变的确诊主要依赖血管造影术；然而，血管造影术是有创的、费用较贵的方法，同时还具有一定的危险性，患者往往难以接受。,2023/9/28,7,总论,CT，特别是电子束CT(EBCT)和多层CT(MSCT)，使得肺血管病变的确诊方法发生了革命性的变化，运用这两种CT做CT血管造影术已基本取代血管造影术而作出准确诊断。CT血管造影术具有显著优势：无创，价廉，方便易行，几乎无危险，患者容易接受。,2023/9/28,8,Tilt+/-30 Degree,170 cm Single Helical,
3、14 592 Hilight Detector,40 GB Storage,High Speed Power CPU,70 cm Aperture,440 mA6.3 MHU,0,5 sec Scan,LightSpeed Plus,2 x 21 inchColor Monitor,2023/9/28,9,总论,多层CT(MSCT)是在一次旋转中完成多层图像扫描。目前常用的为四层和八层。在相同时间内获得比单层螺旋CT多4-8倍以上的数据量。扫描速度也相应快4-8倍，大大缩短了扫描时间。,2023/9/28,10,总论,多层CT(MSCT)优势：）大大缩短了扫描时间；）能够减轻或完全消除运动伪影
4、，并相应提高体内所有主要血管的分辨率；）检出常规螺旋CT所不能显示的小肿瘤，减少静脉对比剂用量；）其CTA及三维重建、仿真内窥镜明显增加了CT在外科手术计划中的作用。,多层螺旋 CT 定义,Slice Thickness,4 x 1.25 mm,Coverage/Rotation,5 mm,4 x 2.5 mm,10 mm,4 x 3.75 mm,15 mm,4 x 5 mm,20 mm,2023/9/28,12,技术领先,MPR,MPVR,2023/9/28,13,技术领先,完善的高级临床应用,肺动脉重建,2023/9/28,14,总论,CT血管造影术(Computed Tomography
5、 Angiography-CTA)是指CT增强扫描时，在受检的靶血管内造影剂充盈的高峰期进行连续容积采集，然后运用计算机的后处理功能重建受检血管，从而得到近似于大体标本的立体影像。,2023/9/28,15,2023/9/28,16,总论,CTA技术主要包括三个方面：容积数据采集(Volumetric acquistion)，对比剂增强(Contrast enhancement)计算机三维重建(3D or 3-dimension reconstruction)。,2023/9/28,17,总论,容积数据采集的基本模式：连续容积扫描（Continuous Volumetric scanning
6、CVS）：最常用，检查时间短，范围大，速度更快，能在造影剂增强高峰期取样所有图像，有利于血管解剖结构显示。,2023/9/28,18,总论,EBCT不是真正意义上的连续容积扫描，而是连续的单层容积扫描；各层之间没有衔接。螺旋CT才是真正意义上的连续容积扫描，任何一层的容积数据均包含其上、下层面各一部分数据。MSCT则在螺旋CT基础上具有扫描速度更快、层厚更薄、扫描范围更大等优势。,2023/9/28,19,g,GE Medical System CT Modality,您的业绩，我们的骄傲！,2023/9/28,20,总论,EBCT还有一种不常用的容积数据采集方式，称为步进容积扫描（Step
7、Volumetric scanning SVS），亦可采用重叠扫描方式；SVS可减少部分容积效应的影响，亦可心电图触发，最大限度地减少心脏搏动的影响，有利于心血管解剖结构显示。,2023/9/28,21,扫描注意事项,1)选择恰当的扫描方式。)适当的层厚：层厚的选择应与受检靶血管相适应。厚层覆盖容积大，噪声较低（信噪比高），但空间分辨率较低；薄层覆盖容积小，噪声较高（信 噪比低），但空间分辨率较高。,2023/9/28,22,扫描注意事项,3)曝光时间：在不影响图像质量的前提下尽可能短。4)扫描层数与覆盖范围：最大层数与每层曝光时间有关，时间增加则层数减少；覆盖范围为扫描层数与层厚的乘积。但M
8、SCT不存在这一问题。,2023/9/28,23,总论,对比剂增强：CTA成功的关键在于受检血管腔内造影剂充盈的高峰期进行连续容积采集。造影剂量（浓度）、注射速度及扫描延迟时间是重要的保障。1)对比剂剂量与注射流率：剂量常为100ml，扫描应在造影剂到达感兴趣区开始，注射时间应不短于总扫描时间。注射速度为3-4ml/秒。,2023/9/28,24,2023/9/28,25,总论,2)扫描延迟时间：扫描延迟时间是CTA成败的关键。主要取决于循环时间。正常人从肘静脉至肺动脉的循环时间为10-15秒，至主动脉的循环时间为15-20秒。扫描采像应准确定时在相应的时间内。肺血管病变常于注药后15-20秒
9、扫描。必要时可做血流测试。,2023/9/28,26,总论,3)靶血管信号强度除取决于造影剂总量、注射速度、准确的延迟时间外，也取决于血管的走行方向。以垂直走行（与Z轴平行走向）最佳，平行走向的血管（与Z轴垂直走向）尤其是小血管，由于容积效应的影响显示较差，此时需调整层厚，以血管管径的1/3为层厚可较满意显示。,2023/9/28,27,2023/9/28,28,总论,三维重建：是将CT得到的二维灰阶数据，经计算计技术处理得到X、Y、Z三维灰阶数据，并显示三维结构，提供具有真实感的三维解剖结构。包括三种重建方式：最大密度投影法（Maximum intensity projection-MIP）
10、、曲面重建法（Curved planer reconstruction-CPR）、表面阴影显示法（Shaded surface display-SSD）。,三维重建,表面三维重建,技术领先,透明技术(4D),最大/最小密度投影,-积分重建,CTA,加伪彩技术,2023/9/28,30,总论,1）最大密度投影法（MIP）：简单实用，不丢失信息，较客观，图像反差强，多用于空间结构较为简单的血管。但存在运算量大，处理时间长，图像噪声大，高密度骨骼完全挡住其他组织等缺点。,2023/9/28,31,2023/9/28,32,总论,2）曲面重建法（CPR）：能以任何方位、角度、层厚、层数自由重建新的断层
11、图像，不丢失信息，图像反差强，操作简单。但操作者须有经验，选择不准确影响图像真实性；常需多图表达。多用于弯曲血管的重建。,2023/9/28,33,冠状动脉曲面重建,Productivity FeaturesAutomatic vessel tracking and curved-reformat based on simple seedingOptimized protocols for Left/right&bypass arteriesQuantitative vessel analysisdiametersareasstenosisMultiple reformations,Court
12、esy of Dr.Zhaoqian Wang DaLian M.U.1st Hospital,Beijing,China,CardIQ Analysis,2023/9/28,34,总论,3）表面阴影显示法（SSD）：需预先确定阈值。以直观、强真实感展示完整立体形态，操作时有良好的人机交互操作，平移，放大，旋转，亮度和深度；但影响因素大（CT采样参数，重建阈值的选择等），小血管显示不佳，伪影大，图像不佳。,2023/9/28,35,2023/9/28,36,总论,肺动脉CTA是诊断肺动脉血拴的重要方法。它可以显示主肺动脉，肺叶动脉和肺段动脉血拴，其敏感性与特异性达96-100%；为肺动脉内膜血
13、拴切除术及术后评估提供重要依据。三维重建以MIP及CPR可显示弯曲走行的血管，SSD可形象地显示三维立体结构。,2023/9/28,37,3D Coronary Vessel Tree,Feature DescriptionSingle seeding in aortaAutomatic heart chamber removalDisplay coronary vessel tree in 2D or 3DMIP or VR presentationBaseline for detailed coronary artery analysis,Total CardIQ processing t
14、ime:3 minutes,Courtesy of Dr J.L.Sablayrolles,CCN,Saint-Denis,France,CardIQ Analysis,2023/9/28,38,2023/9/28,39,2023/9/28,40,2023/9/28,41,2023/9/28,42,肺动静脉瘘,包括先天性和后天性两种，前者多见 多为一支异常扩张的动脉和一支引流静脉之间的交通少数为多支动脉和多支静脉之间的交通临床大多无症状，常为查体和意外发现,2023/9/28,43,肺动静脉瘘,2/3为单发，1/3为多发性单发者常表现为扩张、扭曲的肺血管呈圆圈状或不规则圈状致密影多发者表现为圆
15、形或轻度分叶的致密影，多位于肺门附近的肺内带大部分病例可见到注入动脉的血管及引流的静脉，引流静脉注入左心房,2023/9/28,44,肺动静脉瘘,CT扫描必须作增强扫描，特别作好一、二期增强扫描，一期注药后15-25秒，二期注药后60秒，这是关键肺动脉造影是证实本病最可靠的方法动态CT扫描是更方便的无创性方法螺旋CT3D重建能直接较真实地显示病变,2023/9/28,45,2023/9/28,46,肺动静脉瘘,2023/9/28,47,肺动静脉瘘,2023/9/28,48,肺动静脉瘘,2023/9/28,49,肺动静脉瘘,2023/9/28,50,肺动静脉瘘,2023/9/28,51,肺动静脉
16、瘘,2023/9/28,52,肺动静脉瘘,2023/9/28,53,2023/9/28,54,肺动脉栓塞与肺梗死,肺动脉栓塞是继发于各种可以形成栓子的全身性疾病，这些栓子经过体、肺循环进入肺动脉形成堵塞，可伴有或不伴有远端肺组织病变肺梗死是肺动脉栓塞的结果，在侧枝循环形成不良时，栓塞动脉所供血的肺组织缺血性坏死，形成渗出、实变甚至纤维化而致肺萎陷,2023/9/28,55,肺动脉栓塞,2023/9/28,56,肺动脉栓塞与肺梗死,肺栓塞很常见，文献报道10-15%的成人病人是由于肺栓塞或与其有关的病变而死亡。肺栓塞可治疗，临床表现无特异性；及时诊断和治疗十分重要：在发病1小时内有71%病例得不
17、到正确诊断，其死亡率达30%；其余29%得到正确诊断和及时治疗者死亡率仅为8%。,肺动脉栓塞,技术领先,完善的高级临床应用,2023/9/28,58,肺动脉栓塞与肺梗死,栓子来源：多为下肢和骨盆深静脉内的血栓病，也可来源于肺疾病（肺癌和曲霉菌病）及心脏疾病肺动脉栓塞后的结果，取决于发生在大的还是小的肺动脉及患者的循环功能,2023/9/28,59,右肺动脉主干及其分支.左下肺动脉栓塞,2023/9/28,60,肺动脉栓塞与肺梗死,心功能良好的年轻人之主干、段和亚段血管被阻断后，可产生毛细血管前的支气管动脉和肺动脉间的短路，肺实质内可无明现改变或有出血和水肿所致的实变，而肺实变在3至10天内吸收
18、，不留下纤维化在心功能不良和体衰的病人中，由于肺静脉压增高，侧枝循环血量减少将发生肺梗塞，出现肺实质的缺血性坏死，可累及肺泡、肺间质、细支气管和血管,2023/9/28,61,肺梗塞灶:右肺下叶外段胸膜下实变影,其内密度不均匀,尖端指向肺门.,2023/9/28,62,肺动脉栓塞与肺梗死,梗塞部位：多发生于下叶临床表现无特异性，常为突发性胸痛诊断常靠影象学检查，肺动脉造影是最有价值的方法，但有创伤且价格贵同位素扫描和CTA也是很有价值的方法，无创伤且价格便宜，简单易行，为目前最常用的方法,2023/9/28,63,肺动脉栓塞,2023/9/28,64,肺动脉栓塞,2023/9/28,65,肺动
19、脉栓塞,2023/9/28,66,肺动脉栓塞与肺梗死,影象学表现：在没有肺梗塞的肺动脉栓塞中，CT显示栓塞血管供应的肺区内CT值减低，提示该区肺血量减少团注造影剂的CT增强扫描上可显示肺叶动脉内的血栓形成,2023/9/28,67,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,68,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,69,肺动脉栓塞,栓子骑跨两侧肺动脉主干,2023/9/28,70,肺动脉栓塞,栓子骑跨两侧肺动脉主干,2023/9/28,71,肺动脉栓塞与肺梗死,在有肺梗塞者中的典型CT表现为在肺的外围部呈以胸膜为基底的楔状致密影，直径多在3-5cm,内部常有小透亮区,为残存充气的肺薄层扫描能
20、见到楔状致密影的顶端与一血管相连,称为血管征,对本病的诊断很有价值肺梗塞还可表现为单发或多发空洞，多继发于感染性栓子形成的肺动脉栓塞,2023/9/28,72,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,73,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,74,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,75,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,76,肺动脉栓塞与肺梗死,2023/9/28,77,肺动脉栓塞患者,4R区淋巴结,中央脂肪密度,为良性淋巴结.,2023/9/28,78,肺动脉栓塞患者,4R区淋巴结,中央脂肪密度,为良性淋巴结.,2023/9/28,79,肺动脉栓塞与肺梗死,出血性栓塞于4至7
21、天内吸收，不留残痕坏死性栓塞平均要20天吸收，并残留有纤维灶和局部胸膜肥厚总之，心肺疾病者、肿瘤患者和深静脉血栓病者，出现突发性、无发解释的胸痛时，要想到此病的可能治疗为溶栓+对症处理鉴别诊断：肺炎，肺脓疡,2023/9/28,80,2023/9/28,81,支气管肺隔离症,支气管肺隔离症(Bronchopulmonary Sequestration)是肺部最常见的先天性异常之一，其特征是一段肺和正常支气管树不通，且其血供来自体循环；30%来自腹主动脉、支气管动脉、肋间动脉或主动脉弓，70%来自降主动脉。,2023/9/28,82,支气管肺隔离症,根据其解剖部位分为两型：1)叶内型，即隔离的肺
22、组织位于正常胸膜内，静脉引流入肺静脉内者称叶内型。2）叶外型，即隔离的肺本身另有胸膜包绕者称为叶外型。,2023/9/28,83,支气管肺隔离症,叶内型很少伴有其它畸形，绝大多数位于下叶后基底段，2/3位于左侧。隔离肺是封闭的，和正常支气管树不相通；但这部分肺组织仍可能充气，因为隔离的肺组织没有胸膜包绕，与正常肺组织无明显界限，可相互交通形成侧支通气。本病临床症状少，合并感染者可有感染症状。,2023/9/28,84,支气管肺隔离症,影像学表现取决于隔离肺是否充气。若不充气则表现为膈上邻近脊柱旁的边缘清楚的类圆形致密影，多为一侧性，两侧者极少见。当隔离肺因感染等因素与支气管树交通时，则呈一个或
23、多个囊状透光区，内可有液平面。,2023/9/28,85,支气管肺隔离症,2023/9/28,86,支气管肺隔离症,2023/9/28,87,支气管肺隔离症,最重要的是显示供应隔离肺的畸形动脉，需作团注造影剂快速增强CT扫描或CTA，以显示来自主动脉的血管进入隔离肺；也可在降主动脉显影后立即见到隔离肺得到增强，提示隔离肺的血供来自体动脉。,2023/9/28,88,支气管肺隔离症,2023/9/28,89,支气管肺隔离症,叶外型90%位于左下叶与膈之间，甚至膈下。血供也来自主动脉，其静脉则引流入下腔静脉、奇静脉、半奇静脉甚至门静脉，形成左向右分流。常合并其它畸形，30%为左膈疝。因为它有自己的
24、胸膜包绕故很少发生感染。大多无症状。,2023/9/28,90,支气管肺隔离症,影像学表现主要表现为邻近脊柱胸内或腹内均匀的软组织致密影，但它可以与食道交通而表现为囊状影。隔离的肺组织在HRCT上可以正常，也可以表现为发育不全的肺组织，合并慢性炎症甚至慢性干酪性结核。,2023/9/28,91,支气管肺隔离症,2023/9/28,92,支气管肺隔离症,2023/9/28,93,支气管肺隔离症,CT的主要作用：1）确切了解病变部位及大小。2）清楚显示其异常的动、静脉，CTA更明显。3）为外科手术方案提供确切依据。,2023/9/28,94,肺毛细血管瘤,2023/9/28,95,肺血管瘤,2023/9/28,96,肺血管瘤,2023/9/28,97,谢谢！,
