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1、肾损伤的护理,第一泌尿外科 李若楠,人体肾脏解剖学,肾脏：肾实质分为肾皮质和肾髓质两部分，皮质由肾小体及肾小管曲部构成，髓质由髓靽和集合管构成，髓质由十几个肾椎体组成，肾椎体底朝向皮质，尖端钝圆，朝向肾门，称为肾乳头，围绕在肾乳头周围的膜状小管称为肾小盏，相邻的2-3个肾小盏合成一个肾大盏，两三个肾大盏合成一个漏斗形的肾盂，肾盂出肾门后变细移形为输尿管。,肾脏是人体重要脏器，其功能为生成尿液，排泄代谢产物，调节水电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定，内分泌功能，产生多种激素、生物活性物质。肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾由100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。,肾脏功能
2、,肾损伤的定义,肾损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤（80%）、贯通伤（战争期间及高犯罪地区增加）以及医源性损伤（由于手术、体外震波碎石或肾活检），开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂 伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。,病因,直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。间接暴力自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。穿刺伤 常为贯通伤，可以损伤
3、全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。,受伤机制,肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见，根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：,直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等；间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。,（一）闭合性损伤,肾挫伤：肾实质损伤轻微，肾被膜完肾部分裂伤：除肾实质裂伤外，被膜或肾盂粘膜两者
4、之一亦有破裂。肾全层裂伤：肾实质、被膜和肾盂均破裂。肾蒂裂伤：肾蒂血管断裂，常引起致命的出血，必须迅速手术抢救。,战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等，常合并有其他脏器损伤。,（二）开放性损伤,主要症状,血尿疼痛肿块高热出血,临床表现,1、血尿：轻度损伤为显微镜下血尿，重度损伤可出现肉眼血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿，为最重要的症状，血尿是指尿液中红细胞大于或等于3个。2、休克：合并有其他脏器损伤时出现创伤性休克和出血性休克。3、疼痛及腰部肿块：疼痛由局部软组织伤、骨折、肾包膜张力增加、输尿管血块阻塞引起；当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4、高热：为吸收热，血
5、、尿外渗后引起肾周感染、尿外渗继发感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。5、出血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血，出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。6、心理状况：有焦虑和恐惧感。,辅助检查,CT检查在诊断及随访中有十分重要的价值。B超检查可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。X线检查排泄性尿路造影显影可了解肾损伤的程度和范围、两侧肾功能的情况；当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施，确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。放射性同位素扫描 尿常规检查可了解出血情况，必要时导尿
6、，观察记录尿量。,并发症,肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症：继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症：高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。,治疗,（2）手术治疗 开放性肾损伤：几乎所有患者均需手术探查，进行 清创、缝合、引流及探查腹腔内脏器有无损伤。闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾损伤和肾蒂损伤均需尽早实施手术治疗，为尽量保留肾组织，依据具体情况行肾
7、修补术或部分肾切除术，若患肾修复困难，在明确对侧肾功能正常的情况下可切除患肾。,（1）保守治疗：主要针对肾包膜下血肿表浅肾皮质 裂伤及肾周围血肿的治疗。,护理问题,疼痛与肾周软组织损伤，肾包膜张力增加有关。自理缺陷与需绝对卧床至少2周有关有皮肤完整性受损的危险与外伤有关；与长期卧床休息，局部皮肤持续受压有关。潜在并发症：感染与开放性术后有关，与留置引流管有关。潜在并发症：出血/再出血肾损伤继发感染。,护理措施,诊断未明确时，禁用杜冷丁等止痛剂监测体温、脉搏、呼吸、血压，生命体征平稳、尿检正常时，停止监测若出现休克，迅速进行复苏，补液、输血，完善手术准备，急症手术救治术后遵医嘱给予镇痛剂，并观察
8、记录用药后疗效密切观察尿的颜色及造瘘管引流液的颜色及量。保持伤口干燥及各种引流管引流通畅,病人应绝对卧床2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床观察皮肤情况，每2-4小时一次，并记录皮肤颜色、质地、温度讲述皮肤损伤处护理要点，保证局部清洁干燥，避免持续受压，按时换药预防发生皮肤损伤：定时协助病人变换体位，按摩受压部位。衣裤，垫褥保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。指导病人及家属正确使用便器和减压物品，如气垫，海绵垫等,健康教育,休息：行肾部分切除或肾修补术后，绝对卧床休息2周以上。恢复后2-3个月内不参加体力劳动，以免引起再度出血肾脏切除术后应注意保护对侧肾脏，尽量不服用对肾脏有损害的药物，以免造成对肾功能的损害。如出现腰痛、血尿，应及时就诊，及时发现问题及时治疗有留置尿管和伤口引流管时应注意：1.保持伤口引流管、导尿管通畅，避免扭曲、受压和脱出。2.各种引流管引出的引流液颜色变红呈血性或引流液浑浊，说明有出血或感染的可能，及时通知医生。3.注意观察记录尿量，如尿量突然减少或逐日减少，应及时通知医生查找原因。,谢谢！,
