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1、胃癌免疫组化标记物介绍,肿瘤生物标志物能解答的问题,Is it likely to develop this cancer？,What type of cancer is it？,Is this the optimal drug for my cancer？,Whats the optimal dose for my body？,Will the cancer return？,Prognostic,Diagnostic,Predictive,Pharmacodynamics,Recurrence,乳腺癌个体化治疗中的常见生物标志物检测,1.N Engl J Med.2004 Dec 30;35
2、1(27):2817-26;2.Nat Med.2011 Mar;17(3):304-12;,Nature Medicine Pages:304312 Year published:(2011)DOI:,Nature Medicine Pages:304312 Year published:(2011)DOI:,DNA,RNA,Protein,HER2 ISH,BRCA1/BRCAR2 Mutations,21-gene Signature(Oncotype Dx)1,ER,PgR,HER2,Ki-67,A hypothetical situation is presented in whic
3、h cancer therapy is adapted to counter the emergence of drug resistance.2,WHO(2010)消化系统肿瘤组织学分类,三、胃肿瘤上皮性肿瘤癌腺癌 8140/3乳头状腺癌 8260/3管状腺癌 8211/3黏液腺癌 8480/3低粘附性癌(包括印戒细胞癌和其他亚型)8490/3混合性腺癌 8255/3腺鳞癌 8560/3伴有淋巴间质的癌(髓样癌)8512/3肝样腺癌 8576/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3,神经内分泌肿瘤神经内分泌瘤(NET)NET G1(类癌)8240/3NET G2 8249/3神经内
4、分泌癌(NEC)8246/3大细胞NEC 8013/3小细胞NEC 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3EC 细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌瘤 8241/3胃泌素生成性神经内分泌瘤(胃泌素瘤)8153/3,分类目录中恶性上皮性肿瘤(癌)项下有如下变动：分为腺癌、腺鳞癌、癌伴淋巴细胞间质(髓样癌)、肝样腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌6 大亚型。腺癌不再强调分为肠型和弥漫型，仅在其它分型小节中提及Lauren 分型，而把乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌(包括印戒细胞癌和其它类型)和混合性腺癌列为腺癌下的5个变型。,2000年版分类中的印戒细胞癌，新版分类中改为低黏附性癌，即指呈孤
5、立分布或小簇状分布的低分化癌，包括原来的印戒细胞癌、类似于组织细胞或淋巴细胞的癌、具有嗜酸性细胞质的癌以及具有不规则奇异性核的癌，上述几种成分可相互混合，也可几乎不出现印戒样细胞，同时又新增了绒癌、癌肉瘤、壁细胞癌、恶性横纹肌样肿瘤、黏液表皮样癌、潘氏细胞癌、内胚窦瘤、胚胎性癌以及嗜酸细胞腺癌等一些罕见的组织学类型,胃神经内分泌肿瘤在新分类中此肿瘤被单独列出，分为5 个类型，其中神经内分泌肿瘤(NET)又分为1 级(NET G1 即类癌)和2 级(NET G2)，神经内分泌癌(NEC)又分为大细胞神经内分泌癌和小细胞神经内分泌癌、混合性腺癌神经内分泌癌和产生特异激素的神经内分泌肿瘤(EC 细胞
6、生成5-HT的神经内分泌肿瘤，生成胃泌素的神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤),内容,胃癌诊断相关标记物靶向治疗及化疗疗效预测相关标记物胃癌预后及精细化病理报告相关标记物,一.胃癌诊断相关标记物,10,1、少见类型胃癌鉴别诊断及其相关标记物,上皮细胞EBER+,您的诊断？,1.1 胃癌伴淋巴样间质 gastric carcinomas with lymphoid stroma，GCLs,比例：8%。别名：淋巴上皮瘤样癌，髓样癌。80%与EBV感染有关，男性患者*、近端胃或残胃多见。其余与MSI有关（远端胃癌、老年患者多见）。肿瘤细胞示推挤性边缘，多呈不规则片状分布，合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润
7、，有时可见淋巴滤泡，偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。淋巴细胞以CD8+的T细胞为主，进展期可出现较多B淋巴细胞和浆细胞*。该亚型胃癌预后比普通腺癌较好*，复发率低，淋巴结转移率低，5年存活率77%。,*J Surg Oncol.2013 Apr;107(5):523-8.*Pathol Int.2010 Aug;60(8):551-8.,建议鉴别诊断标记物：,EBERCKpan，CEA，EMA，CD3,CD4,CD8,CD20,18,IHC:Heppar-1,IHC：AFP,IHC：CK19，CDX-2，GPC3，GS,您的诊断？,1.2 肝样腺癌 hepatoid adenocarcinoma(H
8、AC),比例：1.3%-15%，中国6.63%（317/4779）*。形态学：肿瘤由两种成分（肝样分化区普通腺癌区）组成，之间可见移行，肝样分化区癌细大、多角形，胞质丰富嗜酸，核大而不规则，居中，核仁明显，间质富于血窦，类似HCC肝样分化区癌细胞胞质内或胞外可见胆汁或PAS/PAS-D染色阳性嗜伊红玻璃样小球目前多数观点认为，并非所有HAC中的AFP均为阳性，诊断HAC必须见到类似HCC组织学特征的肝样分化区。对于那些AFP阳性、组织学无肝样分化区的胃癌归为产生AFP的胃癌主要与HCC鉴别。,World J Surg Oncol.2013 Oct 1;11:246.,建议鉴别诊断免疫标记物,I
9、HC:CK5/6,IHC:P63,您的诊断？,1.3 腺鳞癌Adenosquamous carcinoma,占所有胃癌的比例：0.5%。每种成分要求比例25%；该类型癌常与深部浸润、淋巴结转移和患者较差预后有关。建议免疫标记物：CK5/6（或加做34E12、P63、P40）和CK8/18，CK7等。,IHC:Syn,IHC：CgA,IHC：CD56,IHC:Ki-67,您的诊断？,1.5 神经内分泌癌（大或小细胞）LARGE/SMALL CELL CARCINOMA,少见。诊断时常为进展期，预后非常差，常在1年内死亡。形态学非常类似肺大或小细胞神经内分泌癌。建议免疫标记物：Syn，CgA，CD
10、56，Ki-67，TTF-1，Ckpan，LCA。,1.6癌肉瘤 carcinosarcoma,少见，预后差。多表现为大息肉样肿物。比例不一的腺癌样和肉瘤样成份，肉瘤样成份如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤等。有时也可见腺鳞癌和神经内分泌肿瘤成份。建议免疫标记物：Ckpan（上皮），CK8/18（上皮），CDX-2（上皮），Vimentin（间叶+），S100（软骨样分化），Des（肌源性分化），SMA（平滑肌分化），Myogenin和MyoD1（横纹肌分化）等。,2 转移癌,不常见，病变多表现为大溃疡（39%，类似原发癌）、黏膜下肿块（51%）或无症状，胃镜下多为孤立性病变，常累及近
11、端胃和胃体。最常见起始部位肺（CK7+,CK20-,TTF-1+/-,NapsinA+/-）乳腺（GCDFP-15+、Mammaglobin Mammaglobin+，ER+,PR+,CK7+,DAS-1+,CDX2-,MUC2-,MUC5AC-,MUC6-）转移性黑色素瘤（CK-,S-100+,HMB45+,MelanA+）,二.胃癌治疗相关免疫标记物,42,1.靶向治疗相关：HER2，c-met,EGFR(HER1)2.化疗疗效相关：,1.1 HER2与胃癌,HER2蛋白是一种跨膜酪氨酸激酶受体，属于EGFR家族尚未发现与HER2直接结合的配体，HER2通过与其他EGRF受体结合成异二聚体
12、发挥作用HER2表达与部分重要的临床病理特征相关肿瘤侵犯深度、受累淋巴结、肠型胃癌和肿瘤分期HER2是靶向治疗的预测因素，即HER2阳性的患者才适应靶向治疗IHC检测HER2阳性率为6.8%34.0%；FISH阳性率为7.1%42.6%；而显色原位杂交（CISH）阳性率为12.2%24.0%,各地区HER2阳性率比较,Lourdes Gomez,et al,2012 ASCO,General Poster Session,#4089HER-EAGLE Study in China,November 2013|Volume 8|Issue 11|e80290Bang et al;Abstract
13、 4556,ASCO 2009,标本类型与HER2阳性率,肿瘤部位与HER2阳性率,Lauren 分型与HER2 阳性率,%,肠型胃癌的HER2阳性率较弥漫型和混合型高,ToGA试验证实人源化抗人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)单克隆抗体曲妥珠单抗能够有效延长HER2阳性胃癌、胃食管连接部腺癌患者的生存期，并将曲妥珠单抗联合化疗作为胃癌、胃食管连接部腺癌的标准化治疗方案。因此，精准的筛选HER2阳性的胃癌患者至关重要。,（ToGA试验是一项国际多中心随机对照期临床研究）,比较曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗在HER2
14、阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌患者中的应用（ToGA）：一项期、开放式、随机对照研究-Lancet 2010;367:687-97(影响因子：38.28）ToGA试验是第一个使晚期胃癌患者生活质量提高，且生存期超过1年的临床试验，体现了个体化治疗的优势，在胃癌靶向治疗中具有里程碑意义,何时进行胃癌的HER2检测？,所有的胃或胃食管结合部癌患者初次诊断都应明确肿瘤的HER2状态,HER2 阳性,定义：HER2阳性肿瘤是IHC3+或IHC2+/FISH+(HER2:CEP17 比 2),HercepTest PI.3rd ed.,HER2蛋白表达和基因扩增不一致,53,54,诊 断,印戒细胞癌（La
15、uren分型：弥漫型；WHO 2010：poorly cohesive type,)Her2 Status:contradictoryIHC focal 3+(ca.1%)negativeSISH Ratio 10.5(ca.200 Cells)positive,原因有以下几点:(1)组织固定处理、抗体批次不同及观察者之间的判读差异(2)胃癌HER2表达的高度异质性（5%-30%），选择组织切片不同、观察的肿瘤区域不同(3)17号染色体多倍体(4)HER2点突变，这种病例少见,0,FISH/SISH*,+,Eligible for trastuzumab,+1,+3,IHC,Patient t
16、umour sample,+2,*cut off for FISH,SISH=HER2:CEP17 ratio 2,retest,推荐的胃癌HER2检测流程,57,1.2cMET过表达与胃癌,MET：原癌基因，位于7q31编码一种跨膜酪氨酸激酶受体，与肝细胞生长因子(HGF)具有高亲和力MET自磷酸化可激活多个信号转导级联，导致癌细胞增殖、血管新生、侵袭和转移胃癌中MET过表达率：18%-68%MET MET阳性肿瘤常伴有浆膜侵犯和其他不利的特征cMET过表达与晚期疾病和预后不良显著相关,Pietrantonio F,et al.Anticancer Res 2013;33:1257-66.,
17、MET扩增与胃癌术后生存不佳相关,482例行根治性手术的胃癌患者的组织标本MET扩增*的患者比例：21.2%术后生存不佳与MET扩增相关,*拷贝数4.0,Lee J,et al.Oncol Rep 2011;25:1517-24.,MET扩增和cMET蛋白活化可预测：胃癌患者生存不佳,多变量分析显示，MET扩增和cMET蛋白活化可预测胃癌患者生存不佳,Lee J,et al.Oncol Rep 2011;25:1517-24.,C-met,61,MET/HGF抑制剂临床研究进展,二.胃癌治疗相关免疫标记物,63,1.靶向治疗相关：2.化疗疗效相关：TS，TP，ERCC1，-tubulin II
18、I,目前胃癌常用化疗药物,氟脲嘧啶类：5-FU,capecitabine,S-1紫杉醇类：紫杉醇、多西紫杉醇铂类：DDP、OXA（oxaliplatin）拓扑异构酶I抑制剂：Irinotecan(CPT-11)蒽环类：EPI,氟脲嘧啶类 与 TS,胸苷酸合成酶(thymidylate synthase,TS)TS是5-FU发挥细胞毒作用的主要靶酶,5-FU的代谢产物dUMP与TS结合形成复合物,干扰dUMP与TS结合,由此抑制胸腺嘧啶合成,造成细胞周期阻滞,并诱导细胞凋亡.,胸苷酸合成酶（TS）表达与Lauren分型有一定相关性。Ichikawa W等报道TS在肠型胃癌表达高于弥漫型胃癌，而T
19、S高表达与以5-FU 为主化疗敏感性下降有关，TS 低表达患者的5 年生存率和对含5-FU 化疗方案的效果要优于TS 高表达者.,Ichikawa W et al.Int J Cancer.2006,67,TS,铂类 与 ERCC1,ERCC1（核苷酸切除修复交叉互补基因1）是第一个被发现的人类DNA 损伤修复基因，位于19号染色体长臂，其编码产物是高度保守的单链DNA核酸内切酶，参与DNA链的切割和损伤识别。,已证实ERCC1参与铂类化疗耐药发生，其表达水平与多种肿瘤铂类化疗疗效和生存期呈负相关，即表达水平低的患者对铂类药物敏感，反之表达水平高的患者表现耐药。一项2期临床试验结果表明免疫组化
20、联合检测ERCC1预测铂类耐药的准确度达82.5%,Hirakawa et al.Cancer Chemother Pharmacol.2013,70,ERCC1,紫杉类 与-微管蛋白III,紫杉醇类药物能促进微管的聚合，抑制微管解聚，使细胞的有丝分裂停止，导致细胞凋亡Panda 等对表达不同微管蛋白亚型的细胞进行研究，发现-tubulin III高表达的细胞，其微管蛋白的动力学活性最高，以至于在紫杉醇作用的情况下，微管蛋白仍有足够的动力完成细胞的有丝分裂，从而在-tubulin III高表达的细胞中表现出对紫杉醇的耐受。,Panda et al.J Med Chem.2011,Urano 等
21、研究表明，-tubulin III在36.4%的胃癌患者中表达阳性，并且-tubulin III表达水平与紫杉醇疗效及患者预后呈负相关。TP 高表达和-tubulin III低表达的胃癌患者对卡培他滨联合紫杉醇疗效明显提高，可以达到80%以上，OS 也明显延长。,Urano et al.Int J Oncol.2006,Lu M,Gao J,Wang XC,Shen L.Chin J Cancer Res.2011,73,-tubulin,三.预后相关标记物及其他,74,1.精细化病理报告所需诊断标记物,明确浸润深度或怀疑切端/吻合圈+：CKpan疑有脉管癌栓：CD31和D2-40疑有神经侵犯
22、：S100、CD56、NF等疑有淋巴结微转移：CKpan注：尤其是当组织学类型为低黏附性癌时。,2、预后相关,细胞周期调节相关蛋白：P53/P21/P27细胞增殖：Ki-67，PCNA细胞黏附分子：E-cadherin,CD44其它,细胞周期调节：P53/P21/P27,P53可能是癌发生的早期事件,能否作为一个胃癌预后标志还存在争议，但P53-/P21+状态或P53-/P21+/P27+状态能够预测胃癌患者预后：存活时间更长。P21和P27是肿瘤抑制基因表达蛋白，由肿瘤抑制基因野生型P53激活，通过抑制cyclin/CDK激酶复合物活性，调节细胞周期。其表达是独立的胃癌患者预后因素，失表达与
23、胃癌进展、浸润深度以及淋巴结转移有关。Dig Dis Sci.1998 May;43(5):964-70.Oncology.2002;63(4):353-61.,细胞黏附分子:CDH1/E-cadherin,E-cadherin失表达是独立预后因素。原发癌+/转移癌-者比二位点均+者预后更差。E-cadherin-/-catenin核阳性：分化差、黏附丢失、浸润能力强、肿瘤进展、预后差。,细胞黏附分子:CD44,细胞膜内糖蛋白，参与与内皮细胞之间的黏附。胃癌阳性率：19-84%化疗抑制，预后差，独立预后因素。,3.其它,EGFRVEGF+：预后差。Cancer.1996 Mar 1;77(5):858-63.nm23：降低与转移相关。Surg Today.1996;26(12):957-65.ClinCancerRes.1999 Jul;5(7):1752-7.,小 结,胃癌相关免疫组化标记物推荐项目,82,总 结,1.基本项目：HER2，Ki-67，CD133,VEGFR2，EGFR，cMET。2.根据HE形态，若考虑为特殊类型胃癌或转移可能，选用鉴别相关免疫标记物。3.如果需要精细化病理报告，可选择CD34，D2-40，Syn等辅助诊断项目。4.根据临床化疗药物选择和预后判断，可在推荐级别为C的的项目中选择性进行检测。,
