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1、胆石症的诊断与治疗,广州医科大学附属第五医院普外科张帆,肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）肝外胆管:胆总管，直径1cm，分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角)胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能,胆道解剖与生理,胆石症的分类,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石)胆固醇性 胆色素性 混合性,部位:,分类:,胆石症的分类,胆石症的分类,胆固醇性和混合性结石多见女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石52.8，胆囊胆总管结石11，肝外胆管结石20.1，肝内胆管结石16.1。,胆囊的生理功能,储存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁 缓
2、解胆道压力（水池作用）其他,临床表现和体征,消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。Mirizzi 综合症胆囊积液,发病原因及研究现状,胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，且随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%，中年妇女甚至高达15%，其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。,胆囊结石的发病原因,胆囊结石的转归,无症状，终身无致病胆源性胰腺炎速发性胆囊管结石胆囊癌变,胆囊结石的诊断,B超CT MRI胆囊造影,胆囊结石,胆囊结石
3、的治疗决策,胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。,2011版专家建议,无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。,2011版专家建议,药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。,胆囊结石的治疗,无症状胆囊结石的治疗问题：有争议 胆囊切除(OC，MC，LC),腹腔镜胆囊切除术Laparoscop
4、icCholecystectomy(LC),一般情况下90的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,切除标本及结石（2011，1，3）,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性 肝外与肝内,分类:,胆道疾病-肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联症)体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.,胆道疾病-肝外胆管结石的治疗,手术原则:取尽结石，
5、解除狭窄，通畅引流 方法:胆总管探查引流:适应症，“T”管放置和拔除的指征。胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y)。Oddis扩约肌成形及EST。,胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis),病因病理:感染，狭窄，胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似，可无黄疸，病史长者易合并胆管细胞癌。治疗:手术原则同肝外胆管结石。HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石。,胆总管下端结石和左肝内多发结石,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,胆道疾病-胆道感染,急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤。病因:细菌感染，其他因素。病理:单纯性，化脓性，坏疽性。
6、鉴别诊断:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位 阑尾炎。治疗:保守，手术:切除，切开。急症手术指征:保守无效，胆囊明显大，张力 高，WBC18000/mm3，结石嵌顿，穿孔。,胆道疾病-胆道感染,急性非结石性胆囊炎病因:不明，危重病人，长期TPN，感染病人病理:与结石性相同，但坏死穿孔率高.诊断:易误诊治疗:,切除 造瘘,手术,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST（1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同 病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。,肝
7、总管结石和胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS)多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：,常见菌：,G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,THANK YOU,THE END,
