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1、胆道疾病外科治疗,外科教研室,胆道解剖学概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。1、肝内胆管 起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。2、肝外胆道 左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口于十二指肠壶腹部。,3、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。,胆道系统的生理功能,1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。2、胆囊的生理功能。,中医学认为胆为“中清之腑”，附于肝，与肝脏相表里，有“亦藏”、“亦泻”的特点，胆的功能通降下行为顺。,胆道感染(infection of biliary tract and cholelithias
2、is)是泛指胆道系统的急性慢性感染，胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，互相影响。本病属于中医学“胆胀”、“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。,胆道感染和胆石病,病因病理,饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积以及瘀血阻滞等因素致疏泄通降失常，胆液凝结，久经蒸熬，可成结石。,现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感染有关。胆囊结石多为胆固醇结石，胆管结石多为胆色素结石,胆囊结石,症 状,一、腹痛 胆石症发作时多有典型的胆绞痛.,(2)胆总管结石 胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、高热与黄疸三联征。黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性升降。,(3
3、)肝内胆管结石 发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或黄疸。,二、胃肠道症状 急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。,三、发热与寒战 梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热,腹痛、寒战高热和黄疸三联征 严重病变为急性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外，还可出现血压降低(四联征)，如再出现神志障碍则称为Reynald五联征。,四、黄疸 胆囊结石一般不出现黄疸，在并发急性胆囊炎过程中约有14病人可出现轻度黄疸。胆总管结石时，约70以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。,体 征,胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆囊结石多局限于右上腹胆囊区压痛，随着炎症加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。莫菲征在急性
4、胆囊炎时多呈阳性。,常 见 并 发 症,1、胆囊穿孔 2、胆管炎 3、胆管出血 4、急性胰腺炎 5、肝脓肿等。,一、血常规检查 合并感染时白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。,实 验 室 和 其 他 检 查,二、血液捡查 梗阻明显时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。,三、B超扫描 能显示肝内、外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石等。,四、ERCP检查 可对一般X线检查无阳性发现的胆石病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等提供诊断或鉴别诊断依据。,五、PTC检查 经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因。,六、电子计算机断层摄片法
5、（CT）价值较大。可了解胆囊的大小、形态；胆囊和胆管结石；梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别；胆道及其邻近器官的肿瘤和转移：显示邻近器官和组织的疾病等,诊 断 与 鉴 别 诊 断,诊 断 要 点,1主要症状 右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2体征 右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。墨菲征阳性。3实验室检查 急性期实验检查如上述。4B超、CT，或ERCP 可显示肝内或肝外胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。,鉴 别 诊 断,1胃、十二指肠溃疡合并穿孔 穿孔早期可类似胆石症，表现为上腹剧烈疼痛，但腹痛范围较大，腹部X线检查和腹腔穿刺有明确的诊断意义。2急
6、性胰腺炎 该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极类似胆石症，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明显升高，B超、CT有助鉴别诊断，注意部分胰腺炎合并胆石症、胆道感染。,内治法:胆道感染、胆石症临床表现繁多，辨证以辨虚实为要点。发作期多起病较急，病性相对较重，治疗以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。缓解期常虚实夹杂，治以疏调为主，清补兼施。,治 疗,分型论治,1.肝郁气滞 证候特点：右上腹或剑突下间歇性隐痛，可牵扯至肩背部疼痛，可有低热，咽干，性急易烦，食欲不振。舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦或弦紧。治法：疏肝利胆，行气止痛。方药：四逆散加味。,2.肝胆湿热 证候特点：右胁或上腹部疼痛、拒按，呈
7、持续性绞痛，阵发性加剧，其痛多向右肩部放射，脘腹胀满，身热口渴或恶寒发热，或恶心呕吐，纳呆，多有目黄。身黄，舌偏红，苔黄腻，脉弦数。治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。,3毒热内蕴 证候特点：寒热高热，右胁及脘腹疼痛拒按，黄疸加重，尿短赤，大便秘结，甚则神昏，气促，肢冷。舌绛红、干燥，苔腻或灰黑，无苔，脉弦数或细数。治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。,4肝阴不足 证候特点：右胁痛，多呈隐痛，头目眩晕，口干，耳聋耳鸣，急躁易怒，少寐多梦，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细。治法：养阴柔肝，酸甘利胆。方药：一贯煎加减。,外治疗法,四黄水蜜(大黄、黄连、黄芩、黄柏
8、研末温开水、蜜糖调和)外敷右上腹，用于急性胆道感染，有清热解毒，消肿止痛作用。,其他疗法,1针刺日月、期门、胆俞、足三里、阳陵泉。丘墟、大冲，每次2-4次。均用泻法或加电针，每次30分钟，每日12次。2耳针 对针可选神门、交感、肝、肝、胰、十二指肠等，每次选穴23个，强刺激，留针30分钟，每日12次。,西医治疗,一、一般治疗 1、注意休息 2、饮食：进食流质或半流质，忌油腻及辛辣刺激性食物，严重病例禁食，病情稳定后，可给予清淡流质饮食，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。3、支持疗法：静脉补充液体和营养，维持水和电解质、酸碱平衡。,二、胃肠减压 严重病例胃肠减压，以减少对肝汁分泌的刺激，有利胆汁的引
9、流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。,三、抗感染治疗 选用在胆汁中浓度较高抗生素，如氨苄青霉素、先锋铋、甲硝唑等，或根据胆汁培养药敏结果选择抗生素。,四、解痉治疗 可选用阿托品,五、溶石治疗 口服鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸。,六、内镜疗石 使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总管结石。,七、PTCD引流伴肝功能损害或合并内科疾病不能耐受急诊手术者，可予PTCD引流。,七、手术治疗,手术适应征,胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者伴胆囊严重并发症者，包括较大胆囊结石症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿并感染、急性化脓性坏疽性胆囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化
10、脓性胆管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。,八、手术方式 1胆囊切除术 2胆总管切开探查取石及引流术 3.高位胆管切开取石，纠正狭窄 4胆肠吻合内引流术，5肝叶肝段切除术,胆道镜在手术中的应用,腹腔镜胆囊摘除术,胆道肿瘤,胆囊息肉和胆囊腺瘤,本病大部分由体检B超发现，可终生无症状，少数病人可有右上腹疼痛，恶性呕吐，食欲减退等症状。本病决定手术的指征是病变合并有临床症状，或疑为恶变或有恶变可能。手术方式是胆囊切除术，已恶变按胆囊癌处理。病人无以上情况，不宜急于手术，应每6月复查B超1次。,胆囊癌,早期无特异性症状，或因行胆囊切除手术后意外发现胆囊癌。晚期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹肿块、消瘦、食欲差、腹水等症状及体征。B超、CT扫描有助于诊断。胆囊癌首选手术切除。,胆囊癌,胆管癌,根据部位可分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌三种。临床可表现为进行性无痛性黄疸，陶土样大便，皮肤瘙痒，消瘦，乏力、食欲减退等表现。晚期可触及腹部肿块B超、CT、ERCP、PTC、三维螺旋CT及MRCP有助于诊断本病。胆管癌主要采取手术治疗。,中医辨证论治,主要在于调和阴阳、扶正祛邪、促进机体功能恢复等。胆道良性肿瘤预后良好。胆道恶性肿瘤属于难治性肿瘤，进展快，易复发，预后差。,谢谢,
