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1、腹痛诊断及鉴别诊断,消化内科：魏祖永,腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛，可分为急性和慢性。腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。,一、病因,腹腔内脏器疾病,器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血,腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏,功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调,（1）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。（2）消化道
2、溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。,1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：,（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。（7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。,（1）胸部疾病：心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、
3、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。,2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：,（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病（4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。,二、诊断思路（一）病史收集（二）体格检查（三）实验室和器械检查（四）腹痛的分科,（一）病史收集：病史的收集在诊断中占有相当重要的地位，是诊断腹痛的重要手段。1、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状 6、其他情况,1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及
4、牵涉痛的部位。腹部分区：4区和9区 4区法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9区法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、脐周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定,表 腹痛部位与疾病的关系,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,2、腹痛的性质：,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。,3、腹痛的程度：,腹痛的放射部位对某些疾
5、病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。,4、腹痛的放射：,5、腹痛的伴随症状：,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（4）脓血便：菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管
6、炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。,6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系,1、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。,（二）体格检查,（2）触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度，是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。
7、注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。,（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。,2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏
8、器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。,三、临床常见急腹症 的鉴别诊断,1、急性胃肠炎：有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。2、胃痉挛：进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹痛），中上腹压痛，无肌紧张。,3、胃、十二肠溃疡及穿孔：腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有
9、中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。,4、急性胆道疾病：包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压
10、痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化脓性胆管炎夏科氏三联征（charcot）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。,5、急性胰腺炎：有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵发性加剧，腹胀、肠鸣音减弱，血尿淀粉酶升高。,6、急性阑尾炎：是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛恶心、呕吐 腹痛转移或集中在右下腹，右下
11、腹有明显压痛体温升高白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规异常。,7、泌尿系统结石：多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。8、急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，X线辅助检查有液平面。,9、腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴
12、休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。,10、腹膜炎：根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分原发性、继发性。临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压，“板样强直”是典型体征，腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。,11、急性心肌梗塞：多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹
13、轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。12、肺炎、胸膜炎：下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血WBC升高，胸片可确诊。,13、糖尿病酮症酸中毒：腹痛的特点呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、WBC增高、腹部压痛与肌紧张，甚至X线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。,14、腹型过敏性紫癜：有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（+），血中嗜酸C上升。15、妇科常见疾病：急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。,四、治疗,（一）对症治疗：1、解痉止痛：诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物，以防掩盖症状，但内脏痉挛性疼痛明显时，可选用阿托品等解痉药物。2、抗感染：3、纠正水、盐电解质紊乱：（二）病因治疗：（三）中医中药：,
