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1、腹部损伤,腹部损伤平时发病率0.4%2.0%战时发病率50%闭合性：开放性：穿透伤：腹膜损伤 非穿透伤 贯通伤：入口+出口 盲管伤：入口,第一节 概 论,病 因,（一）开放性：闭合性：(二）严重程度取决于暴力程度（单位 面积受力大小）、速度、硬度、着 力部位、作用方向，还受到解剖特 点，内脏原有病理状况和功能状态 有关。,临床表现,（一）单纯腹壁损伤。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺）。主要表现为内 出血。（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。,诊 断,重点：受伤过程+体征 急重症:止血+输液+抗休克+维护 呼吸通畅（同时）
2、合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸 部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿 透伤。,一、注意有无内脏伤1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血 压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。早期出现休克，尤其是出血性休克。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,二、什么
3、脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定 胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提 示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,三、是否多发损伤：1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤,四、诊断有困难：1、实验室检查 2、B超3、X线4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜,诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容 物或证明是尿液。B、显微镜下RBC10010
4、9/L，WBC0.5109/L。C、淀粉酶100 Somogyi单位。灌洗液中发现有细菌。,非手术治疗,适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持,非手术治疗,观察：每30分钟重复以下内容 生命体征 腹部体征 血常规 腹部B超 必要时腹穿 禁止搬动、禁止痛,剖腹探查（指征）1 腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。4 膈下有游离气体者。5 RBC进行性下降者。6 BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7 腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，
5、胆汁或胃肠 内容物者。8 胃肠出血者。9 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,腹部损伤的处理,1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁 最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心 包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器 损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他 软组织的相应损伤是一致的。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。,第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂,1、占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。2、有中央型破裂（破在脾实质深部），被膜下破 裂（脾实质周 边部分）和真性破裂（被膜破裂）三种。3、延迟性脾破裂（二周以内）。4、一经诊断，应紧
6、急手术。5、如有条件，积血未被污染，可过滤后自体输血。6、保脾手术，为避免暴发型感染，在儿童较为肯定，在成人，发生率1%,实际价值尚难评估。,肝破裂,1、占15-20%，病肝易损，右左。2、病理类型：肝破裂、肝被膜下血肿3、肝中央型破裂，血可能经破裂的胆管进入十 二指肠而出现消化道出血。4、手术治疗的基本要求是彻底清创，确切止血，不留死腔，消除胆汁漏和建立通畅的引流。5、2cm肝裂伤，单纯缝合修补,肝破裂,7、肝损伤严重，可视情况选择规则肝叶切除或不 规则切除，应尽量保留健康组织，病肝更应如此。8、裂口较大，缺损大而止血不满意，又无条件完成手 术则可用大网膜，明胶海绵，可吸收止血纱布，或 长纱
7、布按顺序填塞，以达到压迫止血的目的，纱布 尾端自腹壁切口或另戳口引出，作为引流。记清数 目，术后第五天起，逐日抽出一段，7-10日取完。9、应用大剂量抗生素。10、非手术治疗,胰腺损伤,1、常系上腹挤压所致。2、胰液积聚在网膜囊内，有明显的上腹痛，压 痛明显，肌紧张。因膈肌受刺激而出现肩部疼 痛。进入腹腔则出现弥漫性腹膜炎。部分病例 渗液局限日久形成假性胰腺囊肿。3、仅胰腺损伤一般出血量不大，腹膜炎也无特 异。常借测定穿刺液，血尿淀粉酶来确定，关 键是思想上有无警惕性。4、凡在探查时，胰腺附近有血肿者，应将血肿 切开探查，检查出血来源，也不能因发现血管 损伤而忽视对胰腺的检查。,胰腺损伤处理,
8、1、胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥 式缝合。2、体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。3、头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行 Y式吻合。4、留置引流，一般7-10天，不应过早拔除，视 情况延长。5、胰瘘明显者除加强外引流外，并给予全胃肠 外静脉营养。,十二指肠损伤,1、位置深，占腹外伤3.7%5%2、好发于第二或三部 3、腰背痛、肠系膜根部血肿或胆汁样染色、捻发音 4、探查：剪开十二指肠外侧后腹膜或横结肠 系膜根部后腹膜 5、十二指肠裂口小：修补+减压 大：Roux-en-y 吻合+减压,小肠破裂,1、早期可有腹膜炎表现 2、手术：简单修补 小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环,结直肠损伤,1、腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 2、治疗原则：右半结肠：一期切除吻合 左半结肠：修补+结肠造口关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭(-M),
