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1、第六章 腹部,一、组成：主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成二、范围：（一）内腔：上起横膈、下至骨盆（二）体表：上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前、侧面由腹壁组成，后面由腰肌和脊柱组成。,腹部体表标志及分区,一、体表标志：（一）肋弓上缘：第8-10肋软骨连接而成肋弓，其下缘为腹部体表的上界，常作为腹部分区、肝、脾测量和胆囊的定位。（二）剑突：胸骨下端的软骨。是腹部上界，肝测量标志。（三）腹上角：两侧肋弓的交角。体形的判断和肝的测量。,（四）脐：腹部中心，向 后投影第3-4腰椎之间。（五）髂前上棘：髂嵴前 方突出点。常为骨髓穿 刺部位。（六）腹直肌外缘：相当于锁骨
2、中线的延续。常为手术切口和胆囊定位。（七）腹中线：胸骨中线的延续。,（八）腹股沟韧带：腹部体表的下界。寻找股动、静的标志。（九）耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。（十）肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角。为检查肾叩痛的位置。,二、腹部分区：（常用二种方法）,（一）四区分法：过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为四区。,胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。,盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、右侧精索。,肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大
3、网膜,乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、左侧卵巢和输尿管、增大的子宫、左侧精索,（二）九区分法：两侧肋弓下缘、两侧髂前上棘连线、左右髂前上棘至腹中线连线,肝右上叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺,脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺,升结肠、空肠、右肾,降结肠、空肠、回肠左肾,盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、右侧卵巢和输卵管、右侧精索,乙状结肠、淋巴结、左侧卵巢和输卵管、左侧精索,胃、肝右叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜,回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫,十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜,二
4、 腹部检查顺序：,视,触,叩,听,腹部视诊一、方法：低枕仰卧，排空膀胱，两手自然置身体两侧，充分暴露，上自剑突，下至耻骨联合，光线充足、柔和、前侧方射入。二、内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静、胃肠型和蠕动波以及疝。,（一）腹部外形：1、正常腹部外形：腹部平坦、饱满、下陷2、异常腹部外形：（1）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，外观呈凸起状。生理状态：肥胖、妊娠。病理状态：腹水、积气、肿瘤等。,A、全腹膨隆：弥漫性膨隆的腹部呈球形或椭圆。a.腹腔积液：b.腹内积气：胃肠内 腹腔内(气腹)c.腹内巨大包 块,B、局部膨隆：脏器肿大，腹内肿瘤或炎症肿块，胃或肠胀气，腹壁上肿
5、物和疝。腹壁肿块：注意与腹腔内肿块鉴别,C、腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。a.全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下。严重时为舟状腹。b.局部凹陷：少见。多为术后腹壁瘢痕收缩所致，立位或加大腹压时更明显。,（二）呼吸运动：正常人呼吸时腹壁上下起伏。1、腹式呼吸：男性或儿童 2、胸式呼吸：女性（三）腹壁静脉：1、腹壁静脉曲张 2、腹壁静脉曲张血流方向：正常时 上腔静脉阻塞时 门静脉高压时 方法 下腔静脉阻塞时,（四）胃肠型和蠕动波：胃肠梗阻时，近端胃或肠饱满而隆起，可见轮廓，伴该部位蠕动加强。,（五）腹壁视诊 1、皮疹：a.充血性或出血性皮疹 b.紫癜或荨麻疹 c.一侧腹部或腰
6、部疱疹 2、色素 3、腹纹：白纹 妊娠纹 紫纹 4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染后 5、疝：腹内疝 腹外疝 6、脐部 7、上腹部搏动：右心室增大时与主动脉搏动时都可引起搏动，应注意区别,腹部触诊,腹部触诊的特点：1.内容多但相互联系、补充 如视诊时腹壁静脉曲张.？2.系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块.？3.手法难经验性强难以掌握 如肝脏触诊？,腹部触诊注意事项2.医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔3.转移注意力，减少腹肌紧张4.检查顺序：健侧.患侧、左.右、上.下、浅.深,1.低枕仰卧，两腿屈曲，,张口腹式呼吸,触诊的方法,深部滑行触诊(Deep slipping palpation),
7、双手触诊(Bimanual palpation,深压触诊(Deep press palpation,冲击触诊(Ballottement),1、浅部触诊法：（Light palpation)下压幻灯片 22腹壁1cm,2、深部触诊法（Deep palpation)下压腹壁2cm以上,GO,Back,浅部触诊法：右手平放于腹壁手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压约1cm适合腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿瘤,用拇指或并拢的2至3个手指逐渐深压探测腹腔深在病变的部位或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛 适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,右
8、手2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。适合：腹腔深部包块和胃肠病变,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿,右手34个手指并拢以7090度角度在腹壁作几次急速有力冲击可感到脏器沉浮适合 大量腹水时、肝、脾、腹腔包块和震水音检查,1、腹壁紧张度,2、压痛、反跳痛,3、脏器触诊,4、腹部包块,5、液波震颤,触诊内容,1、腹壁紧张度：正常时柔软，易压陷,腹壁紧张度增加：,肌卫增强：因不习惯、怕痒致腹肌自主性痉挛,腹部膨隆：（积气、水等）腹腔内容物增加，张力增加,局部腹壁紧张：急性胆囊炎(右上腹)、急性阑尾炎(右下腹)、,揉面感(Dough kneadin
9、g sensation)：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷 见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎,板状腹,（2）腹壁紧张度降低：,见于慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇及神经肌肉病变,2.压痛反跳痛（深压触诊法）,压痛：脏器炎症、肿瘤、脏器破裂、扭转及腹膜受到刺激（炎症、出血），触压腹部均可引起疼痛,反跳痛：表明病变已经波及到壁层腹膜,固定的压痛点反映特定的疾病所在,注意区别腹壁与腹腔内的病变,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的
10、腰部压痛点,3.脏器触诊,肝脏触诊,脾脏触诊,肾脏触诊,胆囊触诊,膀胱触诊,正常肝脏：大小：右肋下1cm，剑突下3cm，质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉反流：无,肝脏质地,右手放于肝前，左手放于肝后，嘱患者暂停呼吸肝脏本身搏动呈开合样搏动（三尖瓣关闭不全）抬举样搏动为传导性,肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝 脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降 方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 意义：右心衰静脉回流障碍,触及肝脏时：,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂、,肝脏肿大：注意
11、肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。,弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤 局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤,胆囊触诊：方法：单手滑行触法或钩指触诊法 胆囊肿大：呈囊性、梨形。,见于急性胆囊炎、壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌,Murphy征的检查方法：Murphy征阳性：胆囊炎性肿大未达肋缘下 用此法检查 在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性,脾脏触诊 方法：单手、双手触诊法正常：仰卧、侧卧均触不到脾,触及脾脏时：脾界下移：左侧胸腔积液或积气、
12、内脏下垂 脾脏肿大：注意形态，大小，质地，表面情况，压痛、摩擦感，切迹。,第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以cm表示）第测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离,轻度：深吸取时脾脏在肋缘下不超高3cm，见于慢性肝炎、伤寒、败血症,中度：超高3cm但在脐水平线以上，见于肝硬化、慢性溶血性黄疸等,重度：超高脐水平线或正中线，见于慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤,肾脏触诊：方法：双手触诊法正常：肾一般不能触及，有时可触 及右肾下极,肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾,肾、输尿管压痛点：,季肋点（前肾点）：第10肋前
13、，提示肾脏病变,上输尿管点：平脐提示输尿管病变,中输尿管点：两髂前上棘水平，提示输尿管病变,肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点 提示肾脏病变,肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的 顶点，提示肾脏病变,膀胱触诊：正常排空后膀胱隐存于盆腔内，不易触及。采用单手滑行触诊法。,1、膀胱肿大2、需与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物鉴别。,纵横前后,324cm,腹部包块：（深部触诊法）正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,异常包块时注意：位置、形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近脏器的关系,大小,上腹部还是下腹部，腹内还是腹壁,大量腹水时，用冲击触诊法触
14、诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于 3000ml），检查腹水不如移动性浊音敏感,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,液波震颤(Fluid thrill)：,腹部叩诊,主要作用在于叩知脏器的大小、叩痛、肿块、积液、积气等。直接和间接叩诊法。,正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音。,脏器叩诊,脾脏叩诊,膀胱叩诊,肝脏及胆囊叩诊,肾脏叩诊,肝脏叩诊,上界第5肋间：肝相对浊音界，约为9-11cm,上界为第7肋间,下 界第10肋骨水平,上界为第10肋间，下界不易叩出,右腋中线,右锁骨中线,右肩胛线,肝浊音界扩大：肝炎、肝脓肿、肝淤血、膈 下脓肿肝浊音界缩小：肝硬化
15、、肝坏死、胃肠胀气肝浊音界消失而代以鼓音：急性胃穿孔 肝浊音界上移：右肺不张、右肺纤维化、气 腹、鼓肠肝浊音界下移：肺气肿、右侧气胸肝区叩痛：肝炎、肝脓肿,胆囊叩诊：正常时胆囊位深且被肝脏遮盖，不能用叩诊法检查其大小。只能用于检查胆囊区有无叩击痛，扣击痛为胆囊炎重要体征,脾脏叩诊：宜为轻叩法，在腋中线进行。正常时在左腋中线第9-11肋间叩到浊音，长度为4-7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠；扩大见于脾肿大,膀胱叩诊：膀胱排空时 膀胱充盈时 应与子宫、卵巢肿大、腹水鉴别,肾脏检查有无叩击痛：取坐位，医师以左手掌平放患者肾区，右手空握拳叩击左手背。肾炎、肾盂肾炎、肾结
16、石有叩击痛,腹水叩诊（移动性浊音）腹腔内液体存留时，因重力作用，液体多潴留在腹腔低处，故可叩诊呈浊音。当大量腹水时(1000ml)当小量腹水时(1000ml)采用仰卧 侧卧位 采用肘膝位或直立位。,下列情况易误为腹水，应鉴别：肠管内大量液体潴留时巨大卵巢囊肿 A.仰卧时腹中部叩浊音，两侧腹部叩鼓音 B.不移动性 C.尺压实验，可感觉腹主动脉搏动。,胃泡（traube氏）鼓音区：呈半园型，因胃底含气而形成，其上界为膈和肺下缘，下界为肋弓，左为脾脏，右为肝左缘,肠鸣音：肠蠕动时、肠内气、液体随之流动，产生一种断续的咕噜声（气过水声），称为肠鸣音。,1、正常肠鸣音：右下腹听诊区4-5次/min2、肠
17、鸣音活跃：10次/min以上，但音调不特别高亢。3、肠鸣音亢进：10次/min以上，但响亮、高亢，甚至呈金属 音。4、肠鸣音减弱：1次/数分钟，音弱。5、肠鸣音消失：0次/3-5分钟，刺激腹部后仍未能闻及。,振水音(Succussion splash)：在胃内有多量 液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃 部，可听到液、气撞击的声音 正常人在餐后或饮大液体后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音 则提示幽门梗阻或胃扩张,血管杂音：腹部杂音对诊断某些疾病有一定作用。,动脉杂音：收缩期喷射性杂音 1、腹中部或单侧：腹主动脉瘤（搏动）、腹主动脉狭窄（搏动弱、B.P下肢、上肢、足背动脉搏动消失）2、左、右上腹：肾动脉狭窄 3、左、右下腹：髂动脉狭窄,静脉杂音：连续的嗡鸣声，无收缩期和舒张期性质。出现在脐周或上腹部提示门静脉高压侧支循环所致。,搔弹音：可协助测定肝下缘和微量腹水,（一）肝下缘的测定（二）微量腹水的测定（水坑征）：可鉴定 出腹水120ml以上腹水。,
