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1、肠、腹膜结核,南方医院 消化科 南清振,升结肠溃疡、糜烂、水肿.结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核.,升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。,一、定义,肠结核(intestinal tuberculosis)是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于肠道任何部位。结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以2040岁，男女之比约为1:2。艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。,二、病因1、主要病原菌：人型结核杆菌，但在少数地区乳制品未经严格
2、消毒也可因牛型结核杆菌致病。,2、结核的感染途径：(1)经口吞服 吞入含有结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者共餐，引起肠结核。(2)直接蔓延 肠结核可由盆腔结核或结核性肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管或肠结核病灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。(3)血源播散（粟栗型肺结核）,三、病 理 1、肠结核的部位：胃肠道结核的好发部位为盲肠，85%90%的肠结核有盲肠受累，其次为回盲部也常常受到侵犯。其实，全结肠均可以受累。,回肠末端肠结核溃疡、水肿,回盲部肠结核溃疡、糜烂,升结肠 肠结核溃疡、糜烂、水肿,为什么好发于回盲部？,好发于回盲部原因分析：与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动的特点有关,(1)回盲部为肠道中
3、淋巴组织最 为丰富的部位，TB菌易侵袭(2)回盲部括约肌具有活瓣作用(3)结肠近端有逆蠕动,2、肠结核病理特点,肠结核的病理表现分为下述三型。(1)溃疡型肠结核(过敏反应高)占60%。(2)增生型肠结核(免疫力较强)占10%。(3)溃疡增生型肠结核 占30%。显微镜下观察主要的病理改变是干酪坏死或无干酪坏死的结核结节。1/3的病人可查见抗酸杆菌。,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,溃疡增生型肠结核,增生型肠结核,结核结节：中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞,3.结核性腹膜炎的病理改变(1)渗出型：腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，少量或中量腹水。(2)粘连型：大量纤维增生，腹
4、膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。(3)干酪型：干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿。渗出型最常见，粘连型次之,四、临床表现,1腹痛 是最常见的症状，80%90%的病人述有慢性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在进食后诱发。结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。,2.腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便受阻)及毒血症引起。,3腹泻或便秘,4腹块 肠结核 约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。中等硬度，不易推动，压痛可轻微
5、或不明显。腹块为肠壁增厚和粘连所致。结核性腹膜炎 多见于粘连型和干酪型患者。肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感(揉面感)，后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。,4全身症状(1)结核中毒症状(2)消化道症状,五、辅助检查,1血液检查（血沉、血色素）2粪便检查（抗酸杆菌）3结核抗体测定 TB-Ab（IgG,IgM）4结核菌素试验 PPD(1:10000,1:2000)5基因诊断(PCR寻找结核杆菌核酸)6X线检查(X线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶),7结肠镜检查(回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄)8
6、.腹腔镜检查(粟粒样或干酪样黄白色结节)9.腹水检查(草黄色渗出液、比重1.0161.020，蛋白定量25g/L，白细胞计数在25106/L以上、腹水中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性升高)10.CT检查（回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结，肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化）,回盲部粘膜水肿与溃疡,回盲部环状型溃疡,回肠末端环形溃疡与水肿(染色),回肠末端溃疡、增生与水肿(染色),回盲部及升结肠可见溃疡、糜烂、水肿等。,六、诊 断 病史+症状+肠镜+化验或病理 确切的诊断依靠在组织中证实有结核杆菌的存在(如抗酸染色直接查见细菌或细菌培养阳性
7、)，或者有干酪坏死病灶的存在。,诊断依据 青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核患者出现消化道症状；有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗汗等结核全身症状；腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全性肠梗阻表现；腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)升高(T淋巴细胞释放)；,钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点；结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断；涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCR检测结核DNA阳性；PPD、TB-Ab；对不典型病例诊断有困难时可行抗结核
8、治疗试验，给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果。,1Crohn病 2结肠癌 3阿米巴性结肠炎 4腹型恶性淋巴瘤 5.溃疡性结肠炎,七、鉴别诊断,主要鉴别的疾病,1Crohn病 Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时病变之间肠曲正常。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。抗结核治疗无效。,回盲部糜烂、溃疡、水肿及息肉形成。经手术标本病理证实为克隆恩病。,纵形溃疡
9、和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。,纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。,纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。,病变之间表现为正常的黏膜结构。,2溃疡性结肠炎,没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。粘液血便、脓血便极为常见 X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。抗结核治疗无效。,3结肠癌 多见于40岁以上的中老年人，无肠外结核证据，95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但无结核中毒症状。腹块表面呈结节感，质地较硬。X线检查病变如果在回盲部，
10、不累及回肠，病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见，且出现较早。肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。,4阿米巴性结肠炎 有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，含粘液及血。粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊。X线检查无肠结核征象。肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃疡，溃疡常呈卵圆形，底部覆盖以坏死组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。,5腹型恶性淋巴瘤,本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘，因此与溃疡型肠结核应注意区别。常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S细胞)。结肠
11、镜下观察及活组织检查可以区别。抗结核治疗无效。,八、并发症 1肠梗阻 2肠穿孔 3艾滋病,感染HIV，可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进HIV病毒增殖，加速AIDS病的发展。,九、治 疗,1一般治疗 休息，营养 2对症治疗 腹痛，腹泻，腹水，贫血；3抗结核治疗 一般选用三联治疗方案，用药时间1年以上。药物选用可在一线杀菌药中任选三种药物联合应用，即异烟肼300mg/d 口服，利福平0.450.6g/d口服，链霉素0.751.0/d 肌注，吡嗪酰胺1.52.0g/d口服。也可采用上述药物之中2种上加1种二线抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。4
12、手术治疗(梗阻、穿孔),十、小结 1、肠、腹膜结核的主要临床表现 2、肠、腹膜结核的主要病理特点 3、须鉴别的疾病及鉴别措施,陈初源，男，41岁，农民。因持续性脐周隐痛7个月加剧1周于入院。主要表现：脐周阵发性疼痛，时有绞痛，进食后腹痛明显，腹泻810次/日，为黄色稀水便，有时带粘液，伴纳差、乏力，半年体重下降约25kg，有时伴发热、盗汗、恶心、呕吐、腹胀。,病例摘要,病史：既往13岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为“肠梗阻”，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、手术史。,入院体检：T:37.9，P:110次/分，呼吸、血压正常，消瘦体型，皮肤、巩膜无黄染，双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋巴结
13、，最大约2.01.5cm、质硬、表面光滑，活动度差，无触痛。心肺(-)。腹部隆起，肝脾未触及，脐周似有一边界不清的肿物，有触痛，活动度差，大小约87cm，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。,入院后辅助检查：便潜血(+)，脓细胞23，血沉35mm60mm/h，结核抗体检测(-)；血浆白蛋白30g/L。AFP及CEA均正常。腹部B超：1.肝右叶占位性病变(转移瘤？淋巴结?血管瘤?)；2.腹腔多个淋巴结肿大。腹部CT：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病变，性质考虑为淋巴瘤。结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示
14、：回盲部粘膜欠规则，充盈欠佳。骨穿示：血小板生成增多；感染。,初步论断：1.腹腔肿物性质待定(1)恶性淋巴瘤(2)结肠癌广泛转移 2.腹部结核 3.克隆氏病,入院后治疗：给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解，并出现发热，体温波动于3739，最高达40，午后及夜间体温升高明显。,分 析,1.恶性淋巴瘤：霍奇金病可以有双侧锁上淋巴结肿大，无触痛，也可有发热，但腹腔、腹膜后淋巴结肿大少见，而纵隔较常见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。2.腹腔内消化系癌淋巴转移及种植：很少有发热，而且淋巴结转移应在左侧，而不应在双侧(除非纵隔有转移)。,3.淋巴结结核及腹部结核：可以解释所有临床表现。如先后晚间发热、血沉块，淋巴结肿大，回盲部溃疡，脐周边界不清的腹块等，但结核抗体阴性，PPD试验1:10000(-)。4.克隆病：少见病，锁上淋巴结肿大及腹膜后淋巴结肿大不好解释；肠系膜淋巴结可大，又无病理组织学支持。,下一步检查?,淋巴结活检 结核菌素实验(1:2000),检查结果：PPD试验:1:2000(+)大量典型的干酪样坏死,抗结核治疗：3周后症状明显好转，大部分肿大的淋巴结消失，患者体重增加，精神与气色良好,确诊：腹部结核,谢 谢！祝大家 学习进步！,
