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1、膀胱过度活动症的诊断与治疗,昆明医学院附二院泌尿外科云南省泌尿外科研究室左毅刚 副教授,膀胱过度活动症（OAB）的定义,ICS和CUA都定义膀胱过度活动症（overactive bladder,OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动可其它形式的尿道-膀胱功能障碍；客观检查无明确感染和其它明显的病理学改变。,OAB中有关症状的定义：,尿急（Urgency）：突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿急迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence)：是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的
2、尿失禁尿频（Frequency）：尿频是病人认为每天排尿太频繁的一种主诉，日间8次，夜间2次夜尿（Nocturia）：是病人每夜2的、因尿意而排尿的主诉。,膀胱过度活动症（OAB）的定义,LUTS,排尿期症状,储尿期症状,排尿后症状,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁膀胱过度活动症（OAB）,排尿等待、费力、不尽等,尿痛等,膀胱过度活动症（OAB）的病因,OAB产生机理不明，有以下学说：逼尿肌不稳定 膀胱感觉过敏 尿道及盆底肌功能异常 其它：精神行为异常，激素代谢异常,Motor,Information in the brain Desire to Void,Sensory,正常排尿需要神经系统、
3、膀胱和括约肌机制的协调。OAB致病机制的理论包括中枢神经系统、外周神经系统等不同水平及膀胱平滑肌本身的抑制失控和异常兴奋。虽然症状提示存在无抑制性膀胱收缩，但也可由其他形式的排尿和尿路功能障碍引起。,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查：指导选择治疗,三步曲：,OAB的检查及诊断,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁,选择性检查（病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）,OAB,继发或伴发OAB症状,筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）,BOO,神经病变,OAB伴膀胱局部病变,伴有其它病变,伴压力性尿失禁,伴逼尿肌收缩受损,O
4、AB诊断步骤,无病因,可疑或伴有其它病变,无阳性发现,有阳性发现,1、病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况 相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史,OAB的筛选性检查,2、体检 一般体格检查 特殊体格检查 泌尿及男性生殖系统系统、神经系统、女性生殖系统3、实验室检查 尿常规、尿培养、血生化、血清PSA（男性40岁以上）4、泌尿外科特殊检查 尿流率、泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）,OAB的筛选性检查,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查细胞学检查：对
5、疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病,OAB的选择性检查,尿动力学检查：目的 进一步证实OAB 确定有无下尿路梗阻 评估逼尿肌功能 指征 尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,OAB的选择性检查,（一）首选治疗,1.膀胱训练,方法一：延迟排尿，使每次尿量大于300ml,适应症：尿频、尿急禁忌症：低顺应性膀胱膀胱压增高(40cmH2O）,OAB的治疗原则,要求：切实按计划实施治疗配合措施：充分的思想工作 排尿日记 其
6、它,治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能 打断精神因素的恶性循环 降低膀胱的敏感性,OAB的治疗原则,方法二：定时排尿 适应症：尿失禁严重、难以控制 禁忌症：伴有严重尿频 目的:减少尿失禁次数，提高生活质量,OAB的治疗原则,（一）首选治疗,1.膀胱训练,其它行为治疗 生物反馈治疗 盆底肌训练 催眠疗法,OAB的治疗原则,首选药物：托特罗定（舍尼停）,2 药物治疗：,非选择性M受体拮抗剂对逼尿肌选择性作用最强的药物副作用和可耐受性最好,OAB的治疗原则,（一）首选治疗,M受体及亚型阻断剂（抗毒蕈硷药物）M受体在膀胱的分布,目前在人类膀胱已证实5种M受体亚型，其中：M2受体占70-80%、M3
7、受体占20-30%，主要的收缩亚型。,在胆碱能神经末梢，M1为兴奋性受体、M2及 M4为抑制性受体。,M受体拮抗剂治疗存在的问题：,器官选择性作用，还有待研究,作用强度器官选择性作用强度,药物价值,OAB的治疗原则,其它可选药物其它M受体拮抗剂：奥宁、普鲁苯辛2.三环抗抑郁药：丙咪嗪3.Ca+2通道阻断剂 异搏停、心痛定4.PGs合成抑制剂 消炎痛,OAB的治疗原则,平滑肌松弛剂：黄酮哌酯疗效不确切中草药制剂：尚无可信的大宗试验报告,无效不能坚持治疗或要求更换治疗方法出现不可耐受的副作用可能出现不可逆的副作用尿流率明显下降或残余尿量明显增多,改变首选治疗的指征,（二）二线治疗,1.膀胱灌注：辣
8、椒辣素、透明质酸酶或RTX原理：参与膀胱感觉传入，灌注后降低感觉传入2.肉毒毒素膀胱多点注射治疗：原理：抑制逼尿肌收缩3.神经调节：骶神经电刺激神经调节,OAB的治疗原则,4 外科手术：严格掌握指证，仅用于严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法有：逼尿肌横断术、膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大、术尿流改道术5.针灸治疗,OAB的治疗原则,其他疾病有OAB症状的诊治原则,OAB样症状可由多种有明确病因的疾病引起当OAB症状显著影响患者生活质量时可在不影响原发病诊断和治疗的基础上对OAB作相应处理合理使用抗OAB治疗是有助的疾病种类多，但有一些规律可循,常见病因
9、有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等1 筛选检查（症状、Qmax、残余尿等）,（一）膀胱出口梗阻的OAB诊治原则,2 选择性检查（充盈期及排尿期膀胱测压）,检查目的：确定BOO 确定BOO程度 确定逼肌功能,3 治疗原则 1）针对膀胱出口梗阻的治疗 2）根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗 3）梗阻解除后仍有症状者按OAB处理,逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗,常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森氏病等检查目的：评估逼尿肌功能 确定有否BOO（逼括失调）治疗原则 1。积极治疗原发病 2。根据有否BOO对OAB进行治疗,（二）神经原性
10、排尿功能障碍的OAB诊治原则,原发病稳定，无BOO者诊治原则同特发性OAB有BOO者诊治原则见继发于膀胱出口梗阻的OAB诊治原则,1 筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁1）病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现2）如两者兼有之，需评估OAB和压力性尿失禁症状各自的严重程度3）生育前后和绝经前后控尿出现明显变化 4）女性盆腔器官膨出2 选择性检查1）体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性2）尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描计3）排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度,（三）压力性尿失禁的OAB诊治原则,以OAB为主要症状者首选抗OAB
11、治疗OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗,检查目的：确定是否合并压力性尿失禁 确定压力性和紧迫性尿失禁程度,治疗原则,（四）逼尿肌收缩力受损的膀胱过度活动症,筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损1）排尿困难症状2）存在明显影响逼尿肌功能的疾病：如糖尿病和脑卒中等3）有逼尿肌功能可能受损的指征：如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。4）最大尿流率小于10ml/s，且图形为低平状。5）排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量残余尿，但非BPH。2 选择性检查诊断标准1）压力流率测定提示低压低流2）无膀胱出口梗阻,1）排尿训练，定时排尿2）在检测残余尿基础上适当使用抗膀胱过度活动症的药物3）辅助压腹排尿4）必要时采用间歇导尿或其他治疗1）骶神经电刺激神经调节2）暂时性或永久性尿流改道,首选治疗,二线治疗,（五）膀胱局部病变的OAB诊治原则,除BOO和神经源性疾病外，许多泌尿和男性男生殖系统疾病都可引OAB症群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。,1）积极治疗原发病2）在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状,治疗原则,谢谢大家!,
