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1、蛋白尿（Proteinuria）,白亚玲,蛋白尿,健康成人尿中排出蛋白总量150mg/24h,青少年可略高，上限为300mg/24h,一、肾小球滤过屏障,阴电荷,系膜细胞基质：,收缩,滤过面积,肾小球滤过屏障,吞噬,肾小球滤过屏障特点：选择通透性,高通透水、粒子、小分子物质,低通透血浆蛋白、大分子物质,功能：,孔径屏障,电荷屏障,肾小球滤过屏障功能：,二、正常蛋白排泄,滤过,排泌,重吸收,三、尿蛋白组成,血浆蛋白肾小球滤出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小片段）免疫球蛋白片断其他血浆蛋白 肾和泌尿生殖系组织蛋白,40%15%5%40%,健康成人150mg/24h儿童,青春期300mg
2、/24h（上限）,暂时增加,发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白加压药物（AngII）,四、蛋白尿分类,（一）病理生理,（二）临床表现,1.蛋白量（1）肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）40mg/m2/day（儿童）尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0（任意一尿）（2）非肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积以3.5g分两类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。,2.时间和体位虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。,暂时性：见于急性病。间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。持续性：更严
3、重疾病，属病理性。体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。1060%病人肾活检呈非特异损伤。7080%多年后正常，长期预后佳（伴血尿、高血压预后差）。恒定型：病理意义较体位性大得多。孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、小管、溢出、组织。,五、尿蛋白检查,1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定量。24h，任一次尿。怀疑直立性蛋白尿起床后睡觉时起床时 比较（1）与（2）蛋白质量,（1）,（2）,2.定性试验试带法原理：四溴酚蓝作为指示剂，利用PH敏感颜色变化检测范围：白蛋白敏感性1030mg/dl假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上，碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物。假阴性：球蛋白、小
4、管性蛋白尿、多发性骨髓瘤等小分子蛋白、轻链等,稀释尿。最简单筛选方法。,3.半定量测定,原理：蛋白沉淀方法：加热醋酸，硫柳酸，三氯醋酸 硫柳酸更敏感，35mg/dl假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉 素或先锋霉素假阴性：稀释尿，过碱性尿优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白缺点：过于敏感，易假阳性,4.定量测定,好的方法应具备：操作简单、快速、测量范围宽、灵敏度高（1）丽春红-S法蛋白质+丽春红-S染料沉淀+碱性溶液紫色分光光度计比色，计算蛋白量参考范围46.518.1mg/L（2）考马斯亮蓝法酸性考马斯亮蓝为红色+尿液蛋白质蓝色与蛋白标准液比色，算出尿液蛋白质,三氯醋酸,5，尿蛋白/尿肌酐（尿白
5、蛋白/尿肌酐）任一次尿蛋白：尿蛋白与肌酐比值NKF-K/DOQI认为：0.2以上蛋白尿，3以 上肾病水平蛋白尿优点：留尿有困难或不能留的病人,6，特殊蛋白测定,方法：醋酸纤维素薄膜电泳，免疫电泳，放射免疫弥散，放免测定，等电聚焦电泳，ELISA等。目的：帮助判断蛋白尿的病因 如单克隆片断（多发性骨髓瘤，淀粉样变）；2-M/Alb（小管性蛋白尿）；微白蛋白尿；纤维降解产物（新月体肾炎）;C3片断（Alports yndorme）;近曲小管刷状缘抗原（急性肾小管坏死）;膜攻击复合物（膜性肾病活动期）;生长因子、细胞因子、细胞外基质、白蛋白片 断（进行性肾功能减退）。,7，微量白蛋白尿,定义：202
6、00g/min；30300mg/24h 白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）方法：放射免疫弥散，放射免疫测定，酶联免疫吸附（ELISA）意义：早期糖尿病肾病 心脑血管病 全身内皮功能紊乱注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁,六，尿蛋白检测流程及意义,蛋白定性（+）2定量 肾小球性3g/24h 肾小管1g/24h 蛋白成分 肾小球alb+HMW 肾小管LMW,帮助肾脏病的诊断总/白蛋白检测判断肾脏病进展对治疗反应筛查 选择性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）肾小球性 选择性0.1 非选择性0.5 估计MCD治疗反应;不能推测病因 糖尿病肾
7、损伤，微白蛋白尿 心血管合并症，高血压心血管事件死亡率 区分上、下尿路感染职业病监测（重金属中毒）尿2微球测定 诊断肾移植排异意义有限 不能鉴别肾脏病的病因,七、蛋白尿临床结局,肾小球通透性,Ig改变,激素、微量元素、Vit丢失,血浆蛋白滤出,血栓栓塞,细胞免疫,感染,白蛋白尿,改变凝血因子,辅酶丢失,营养不良,肾小管重吸收蛋白,小管损伤,小管功能紊乱,小管白蛋白分解,低白蛋白血症,肝脂蛋白合成,水肿,高脂蛋白血症,脂质尿,蛋白尿引起小管间质损伤的机制,肾小球,白蛋白转铁蛋白脂蛋白补体（正常小管液Alb 1030g/ml）23mg/ml,蛋白,溶酶体降解,细胞增殖血管活性物质（内皮素）促炎症物
8、质（RANTES，MCP-1，OPN）,白蛋白受体（megalin，cubilin）,TC，单核/M间质浸润血管活性物质促纤维化生长因子生长因子,TIMP-1PAI-1,TGF-,ECM Fibrosis,（+）,（）,成纤维细胞成肌纤维细胞,蛋白NF-B释放促进靶基因转录活性 RANTES，IL-1，IL-2，IL-6，MCP-1，TNF 粘连分子和一些促炎物质,九，治疗蛋白尿和肾脏保护作用,ACEi减少尿蛋白机制,ACEi和AT1RAACEi/AT1RA早期开始治疗：尿蛋白 0.5-1g/24h Scr1.5mg/dl；IgA肾病，尿蛋白达到1g/24h2，适当控制血压尿蛋白 1g/d BP 130/80mmHg 尿蛋白1g/d BP 125/75mmHg3,加利尿剂4,根据尿蛋白水平增加ACEi和AT1RA用量；ACEi和AT1RA联合应用5，一般的抗蛋白尿药物应包括：其他降压药如钙通道阻断剂；不同肾脏疾病的合适特殊治疗（免疫抑制药治疗）,谢谢,
